ЧАСТЬ II 🔸 ДИАГНОСТИКА Как отмечено выше, при выявлении любого из трех заболеваний, составляющих комплекс триадита, следует провести обследование для выявления сопутствующих заболеваний. Диагностику ВЗК проводят, по сути, методом исключения, для чего требуется исключить другие хронические желудочно-кишечные заболевания (обычно эндопаразитоз, пищевую или антибиотик-ассоциированную диарею, протозойные или бактериальные кишечные инфекции, опухоли и т. д.). КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Клиническое обследование может привести к выявлению довольно неспецифичных нарушений, но возможно также выявить тяжелое общее состояние, неухоженное состояние шерсти, обезвоживание. Более специфичны данные об утолщении петель кишечника (ВЗК), желтухе, увеличении и повышении плотности края печени (чаще при лимфоцитарном холангите), болях в животе, хотя последние у кошек может быть установить трудно. При более легких формах заболевания клиническое обследование может оказаться неинформативным. АНАЛИЗЫ КРОВИ, МОЧИ И КАЛА При первоначальном обследовании необходимо провести гематологические, биохимические, общеклинические анализы крови и анализы мочи и кала. Более специфичные тесты включают измерение содержания фолиевой кислоты и кобаламина, иммунореактивности панкреатической липазы кошек (fPLI), параметров свертывания крови (протромбиновое время — ПВ, частичное тромбопластиновое время — ЧТВ), а в некоторых случаях — также трипсиноподобной иммунореактивности кошек (fTLI). • Гематология Нерегенеративная анемия легкой степени встречается достаточно часто и обычно представляет собой анемию, сопровождающую хронические заболевания. При микроцитарной гипохромной анемии предполагают хроническую кровопотерю и железодефицит, иногда наблюдающиеся при ВЗК и холангите. Возможна нейтрофилия (в некоторых случаях достаточно выраженная), но не всегда. • Биохимическое исследование - Пангипопротеинемия при ВЗК у кошек наблюдается гораздо реже, чем у собак и, согласно опыту автора, обычно ассоциируется с более поздними стадиями болезни. - Уровень ферментов печени повышается при внепеченочных поражениях (то есть панкреатите или ВЗК) и более высок при гепатобилиарных поражениях (холангит). Как правило, повышен уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ). - Иногда также целесообразно определить уровень гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), поскольку у кошек уровень этого фермента повышается раньше, чем ЩФ, и поэтому является более чувствительным показателем холестаза. - Следует отметить, что у кошек при анорексии незначительно увеличивается уровень билирубина, а его значительный рост обычно наблюдается при гепатобилиарных поражениях. - Уровни амилазы и липазы у кошек оказываются весьма ненадежными показателями панкреатита, поэтому определять их для диагностики не рекомендуется. • Анализ мочи. Анализ мочи нужен главным образом для исключения каких-либо сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, мочеполовые инфекции) и для проверки наличия билирубина, которого у кошек в моче в норме быть не должно. • Исследование кала. Исследование кала проводят для исключения других возможных болезней, его следует выполнять при обследовании всех кошек, если наблюдается хроническая потеря веса или диарея. Необходимо провести подсчет яиц гельминтов, наличие возбудителей рода Giardia и, возможно, посев кала. У кошек с признаками толстокишечной диареи можно провести тест на инфекцию Tritrichomonas fetus методом ПЦР. • Фолиевая кислота и кобаламин. Нарушение всасывания этих двух витаминов может произойти при ВЗК и EPI, поэтому важно измерить их уровни в сыворотке (натощак), поскольку их недостаточность может привести к развитию анемии и иммунной дисфункции. • Тест fPLI гораздо более чувствителен и специфичен для диагностики панкреатита, чем ранее использовавшийся fTLI. Этот количественный тест в настоящее время легкодоступен во многих лабораториях. Также доступна полуколичественная коммерческая настольная версия для исследования в домашних условиях, показавшая хорошую корреляцию с результатами лабораторных испытаний. Хотя чувствительность (то есть способность обнаружить болезнь) этого теста при тяжелых и среднетяжелых формах панкреатита в целом отличная (100%), полезно помнить, что при менее тяжелых формах его чувствительность может быть гораздо ниже, всего 54%, поэтому у кошек с легким течением панкреатита диагноз может быть не установлен. Аналогично, специфичность этого теста в целом у кошек с клиническими признаками, соответствующими диагнозу панкреатита, но при нормальном состоянии поджелудочной железы оказывается недостаточно высокой. Поэтому результаты теста fPLI всегда важно соотносить с данными других диагностических тестов. • fTLI Тест fTLI остается золотым стандартом диагностики EPI и должен быть выполнен во всех случаях выявления клинических признаков экзокринной недостаточности функции поджелудочной железы. МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ Методы визуализации высокоэффективны для диагностики триадита у кошек и могут дать ценную информацию до проведения более инвазивных диагностических процедур. С их помощью также выполняют диагностические пункции для цитологического или гистопатологического исследования. При дифференциальной диагностике рентгенография брюшной полости позволяет исключить ряд заболеваний, таких как кишечная непроходимость, злокачественные новообразования или желчнокаменная болезнь, а также выявить острый панкреатит. Однако особенно полезным методом визуализации служит УЗИ, поскольку позволяет оценить состояние всех трех органов, поражаемых при триадите, и подтвердить диагноз. При ВЗК во время проведения УЗИ можно увидеть утолщение мышечного слоя стенки кишечника, в некоторых случаях сопровождающееся увеличением внутрибрюшных лимфатических узлов. Структура слоев кишечной стенки обычно остается неизменной. Однако отсутствие нарушений не исключает диагноза ВЗК. Наиболее важным пунктом дифференциального диагноза является лимфома, причем только по данным ультразвукового исследования дифференцировать эти два заболевания невозможно. Кроме того, при холангите у кошек можно выявить диффузную гипоэхогенность ткани печени с выраженными сосудами системы воротной вены, но чаще обнаруживают изменения желчных путей, например, утолщение стенки желчного пузыря, сладж желчи или признаки желчнокаменной болезни . Расширение общего желчного протока может также отмечаться в случаях обструкции внепеченочных желчных путей (иногда также при панкреатите) и при воспалении в желчных путях. Аналогично, отсутствие нарушений не исключает наличие заболевания печени. Хронический панкреатит по данным УЗИ диагностировать трудно, так как изменения могут отсутствовать или быть неспецифическими (узелковые изменения/неравномерная эхоструктура поджелудочной железы, гетерогенность паренхимы). Увеличение поджелудочной железы, сопровождающееся гипоэхогенностью паренхимы и реактивными (гиперэхогенными) изменениями окружающей жировой ткани, а также возможный фокальный выпот в брюшной полости могут свидетельствовать о наличии острого панкреатита. ЦИТОЛОГИЯ Малоинвазивные методы получения проб (например, тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) и цитологическое исследование) при диагностике ВЗК, холангита и панкреатита не дают результата. Однако ТАБ печени позволяет выявлять другие патологические состояния, такие как липидоз или лимфома с поражением печени. При подозрении на холангит для идентификации продолжающейся бактериальной инфекции показаны аспирация и посев желчи. ГИСТОПАТОЛОГИЯ Для всех трех патологических состояний, составляющих триадит у кошек, окончательный диагноз может быть подтвержден только гистопатологически. Существует ряд способов получения проб, и ветеринарный врач должен знать их преимущества и ограничения. Типичный вариант воспалительных изменений при ВЗК — лимфоплазмоцитарный; однако могут также развиваться гранулематозный или эозинофильный варианты. В случаях инфекционной этиологии наблюдается гнойное воспаление. При первом типе воспалительной инфильтрации может быть сложно провести дифференциацию с лимфомой, и обычно требуются более специализированные диагностические тесты, такие как иммуногистохимическое исследование. Для диагностики холангита полезно микроскопическое исследование пробы ткани печени. Хотя четко различить нейтрофильный и лимфоцитарный варианты часто возможно, при смешанном воспалительном варианте это иногда оказывается нелегко. Панкреатит диагностируют с помощью гистопатологического исследования, но клиническое значение выявленных изменений не всегда ясно, и оценивать его результаты следует с осторожностью. 🔸 ЛЕЧЕНИЕ У кошек с более тяжелыми проявлениями первоначально необходимо проводить поддерживающее лечение, включая внутривенное введение жидкости, обезболивание, назначение противорвотных препаратов и антацидов, а также коррекцию электролитных нарушений. Для контроля каждого из трех патологических состояний, образующих комплекс триадита, проводят более специфичные виды лечения. Диета. Для предотвращения развития липидоза печени кошкам с некупируемой анорексией сразу назначают энтеральное питание (кормление через назоэзофагеальный или эзофагостомический зонд). Основным методом лечения ВЗК является гипоаллергенная диета (то есть кормление новыми или гидролизованными белками). Положительный ответ на новую диету (при строгом соблюдении) следует ожидать только через 2–3 недели. В настоящее время считается, что кошкам с панкреатитом, в отличие от собак, диета с низким содержанием жиров не принесет пользы, поэтому назначать ее не рекомендуется. При ВЗК из антибиотиков предпочтителен метронидазол, поскольку он обладает иммуномодулирующим действием; он также помогает предотвратить избыточный рост бактериальной флоры и регулирует состав кишечной флоры. При его длительном использовании следует соблюдать осторожность, поскольку описано развитие побочных эффектов (нейротоксичности) (10), хотя при низких дозах они очень редки. Иммуносупрессивная терапия. При лечении ВЗК у кошек, не реагирующих на диету, препаратами первой линии являются преднизолон или преднизон (по 2–4 мг/кг ежедневно внутрь). При значительных побочных эффектах или при необходимости назначить несколько препаратов вследствие тяжести заболевания в сочетании со стероидами или вместо них можно использовать другие иммуносупрессивные препараты (циклоспорин, хлорамбуцил). Стероиды обычно постепенно отменяют через 4–6 месяцев лечения, для контроля выраженности клинических проявлений, но может потребоваться тот или иной тип пожизненного иммуносупрессивного лечения. Иммуносупрессивная терапия также показана при лимфоцитарном холангите и хронических формах нейтрофильного холангита. Стероиды способны снизить степень воспаления при панкреатите, но целесообразность их использования для животных с этим заболеванием до сих пор остается спорной, при гнойном панкреатите их применять не следует. В большинстве подтвержденных случаев триадита показаны антибиотики и иммунодепрессанты, которые следует использовать в сочетании. Высоких доз стероидов при подозрении на бактериальную этиологию следует избегать, и во всех случаях необходимости в терапии стероидами следует обеспечить одновременное назначение антибиотиков с адекватным спектром действия. Другие методы лечения. При диагностированной недостаточности фолиевой кислоты и кобаламина следует дополнительно назначить их препараты. Эти добавки обычно назначают временно, до купирования клинических проявлений. Выпущено руководство по применению добавок с кобаламином у собак и кошек. При холангите может быть показана поддерживающая терапия гепатопротекторами и желчегонными препаратами (s-аденозилметионин, урсодеоксихолевая кислота (УДХК)), которую проводят при возможности приема этих препаратов. УДХК противопоказана при поражении внепеченочных желчных путей. При панкреатите с сопутствующей EPI иногда эффективны добавки с ферментами поджелудочной железы, назначение которых следует рассматривать при неэффективности других видов лечения. Дополнительное назначение препаратов витамина K показано в случаях нарушения свертывания крови, об этом особенно важно помнить перед проведением каких-либо биопсий. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Триадит у кошек — сложное заболевание, которое всегда следует исключать у животных с клиническими признаками или диагнозами, соответствующими любому из трех составляющих его заболеваний: ВЗК, холангиту, панкреатиту. Лечение состоит из купирования каждого из этих заболеваний, и его назначение требует знания патофизиологии каждого из них. Прогноз обычно благоприятный, но в некоторых случаях лечение оказывается неэффективным или может развиваться рецидив.
Солигорск. Ветеринарный кабинет.
🔷 ТРИАДИТ У КОШЕК 🔷 🔸
ЧАСТЬ II
🔸 ДИАГНОСТИКА
Как отмечено выше, при выявлении любого из трех заболеваний, составляющих комплекс триадита, следует провести обследование для выявления сопутствующих заболеваний.
Диагностику ВЗК проводят, по сути, методом исключения, для чего требуется исключить другие хронические желудочно-кишечные заболевания (обычно эндопаразитоз, пищевую или антибиотик-ассоциированную диарею, протозойные или бактериальные кишечные инфекции, опухоли и т. д.).
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Клиническое обследование может привести к выявлению довольно неспецифичных нарушений, но возможно также выявить тяжелое общее состояние, неухоженное состояние шерсти, обезвоживание. Более специфичны данные об утолщении петель кишечника (ВЗК), желтухе, увеличении и повышении плотности края печени (чаще при лимфоцитарном холангите), болях в животе, хотя последние у кошек может быть установить трудно. При более легких формах заболевания клиническое обследование может оказаться неинформативным.
АНАЛИЗЫ КРОВИ, МОЧИ И КАЛА
При первоначальном обследовании необходимо провести гематологические, биохимические, общеклинические анализы крови и анализы мочи и кала.
Более специфичные тесты включают измерение содержания фолиевой кислоты и кобаламина, иммунореактивности панкреатической липазы кошек (fPLI), параметров свертывания крови (протромбиновое время — ПВ, частичное тромбопластиновое время — ЧТВ), а в некоторых случаях — также трипсиноподобной иммунореактивности кошек (fTLI).
• Гематология
Нерегенеративная анемия легкой степени встречается достаточно часто и обычно представляет собой анемию, сопровождающую хронические заболевания. При микроцитарной гипохромной анемии предполагают хроническую кровопотерю и железодефицит, иногда наблюдающиеся при ВЗК и холангите. Возможна нейтрофилия (в некоторых случаях достаточно выраженная), но не всегда.
• Биохимическое исследование
- Пангипопротеинемия при ВЗК у кошек наблюдается гораздо реже, чем у собак и, согласно опыту автора, обычно ассоциируется с более поздними стадиями болезни.
- Уровень ферментов печени повышается при внепеченочных поражениях (то есть панкреатите или ВЗК) и более высок при гепатобилиарных поражениях (холангит). Как правило, повышен уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ).
- Иногда также целесообразно определить уровень гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), поскольку у кошек уровень этого фермента повышается раньше, чем ЩФ, и поэтому является более чувствительным показателем холестаза.
- Следует отметить, что у кошек при анорексии незначительно увеличивается уровень билирубина, а его значительный рост обычно наблюдается при гепатобилиарных поражениях.
- Уровни амилазы и липазы у кошек оказываются весьма ненадежными показателями панкреатита, поэтому определять их для диагностики не рекомендуется.
• Анализ мочи. Анализ мочи нужен главным образом для исключения каких-либо сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, мочеполовые инфекции) и для проверки наличия билирубина, которого у кошек в моче в норме быть не должно.
• Исследование кала. Исследование кала проводят для исключения других возможных болезней, его следует выполнять при обследовании всех кошек, если наблюдается хроническая потеря веса или диарея. Необходимо провести подсчет яиц гельминтов, наличие возбудителей рода Giardia и, возможно, посев кала. У кошек с признаками толстокишечной диареи можно провести тест на инфекцию Tritrichomonas fetus методом ПЦР.
• Фолиевая кислота и кобаламин. Нарушение всасывания этих двух витаминов может произойти при ВЗК и EPI, поэтому важно измерить их уровни в сыворотке (натощак), поскольку их недостаточность может привести к развитию анемии и иммунной дисфункции.
• Тест fPLI гораздо более чувствителен и специфичен для диагностики панкреатита, чем ранее использовавшийся fTLI. Этот количественный тест в настоящее время легкодоступен во многих лабораториях. Также доступна полуколичественная коммерческая настольная версия для исследования в домашних условиях, показавшая хорошую корреляцию с результатами лабораторных испытаний. Хотя чувствительность (то есть способность обнаружить болезнь) этого теста при тяжелых и среднетяжелых формах панкреатита в целом отличная (100%), полезно помнить, что при менее тяжелых формах его чувствительность может быть гораздо ниже, всего 54%, поэтому у кошек с легким течением панкреатита диагноз может быть не установлен. Аналогично, специфичность этого теста в целом у кошек с клиническими признаками, соответствующими диагнозу панкреатита, но при нормальном состоянии поджелудочной железы оказывается недостаточно высокой. Поэтому результаты теста fPLI всегда важно соотносить с данными других диагностических тестов.
• fTLI Тест fTLI остается золотым стандартом диагностики EPI и должен быть выполнен во всех случаях выявления клинических признаков экзокринной недостаточности функции поджелудочной железы.
МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ
Методы визуализации высокоэффективны для диагностики триадита у кошек и могут дать ценную информацию до проведения более инвазивных диагностических процедур. С их помощью также выполняют диагностические пункции для цитологического или гистопатологического исследования.
При дифференциальной диагностике рентгенография брюшной полости позволяет исключить ряд заболеваний, таких как кишечная непроходимость, злокачественные новообразования или желчнокаменная болезнь, а также выявить острый панкреатит. Однако особенно полезным методом визуализации служит УЗИ, поскольку позволяет оценить состояние всех трех органов, поражаемых при триадите, и подтвердить диагноз. При ВЗК во время проведения УЗИ можно увидеть утолщение мышечного слоя стенки кишечника, в некоторых случаях сопровождающееся увеличением внутрибрюшных лимфатических узлов. Структура слоев кишечной стенки обычно остается неизменной. Однако отсутствие нарушений не исключает диагноза ВЗК. Наиболее важным пунктом дифференциального диагноза является лимфома, причем только по данным ультразвукового исследования дифференцировать эти два заболевания невозможно. Кроме того, при холангите у кошек можно выявить диффузную гипоэхогенность ткани печени с выраженными сосудами системы воротной вены, но чаще обнаруживают изменения желчных путей, например, утолщение стенки желчного пузыря, сладж желчи или признаки желчнокаменной болезни . Расширение общего желчного протока может также отмечаться в случаях обструкции внепеченочных желчных путей (иногда также при панкреатите) и при воспалении в желчных путях. Аналогично, отсутствие нарушений не исключает наличие заболевания печени.
Хронический панкреатит по данным УЗИ диагностировать трудно, так как изменения могут отсутствовать или быть неспецифическими (узелковые изменения/неравномерная эхоструктура поджелудочной железы, гетерогенность паренхимы). Увеличение поджелудочной железы, сопровождающееся гипоэхогенностью паренхимы и реактивными (гиперэхогенными) изменениями окружающей жировой ткани, а также возможный фокальный выпот в брюшной полости могут свидетельствовать о наличии острого панкреатита.
ЦИТОЛОГИЯ
Малоинвазивные методы получения проб (например, тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) и цитологическое исследование) при диагностике ВЗК, холангита и панкреатита не дают результата. Однако ТАБ печени позволяет выявлять другие патологические состояния, такие как липидоз или лимфома с поражением печени. При подозрении на холангит для идентификации продолжающейся бактериальной инфекции показаны аспирация и посев желчи.
ГИСТОПАТОЛОГИЯ
Для всех трех патологических состояний, составляющих триадит у кошек, окончательный диагноз может быть подтвержден только гистопатологически.
Существует ряд способов получения проб, и ветеринарный врач должен знать их преимущества и ограничения. Типичный вариант воспалительных изменений при ВЗК — лимфоплазмоцитарный; однако могут также развиваться гранулематозный или эозинофильный варианты. В случаях инфекционной этиологии наблюдается гнойное воспаление. При первом типе воспалительной инфильтрации может быть сложно провести дифференциацию с лимфомой, и обычно требуются более специализированные диагностические тесты, такие как иммуногистохимическое исследование. Для диагностики холангита полезно микроскопическое исследование пробы ткани печени. Хотя четко различить нейтрофильный и лимфоцитарный варианты часто возможно, при смешанном воспалительном варианте это иногда оказывается нелегко.
Панкреатит диагностируют с помощью гистопатологического исследования, но клиническое значение выявленных изменений не всегда ясно, и оценивать его результаты следует с осторожностью.
🔸 ЛЕЧЕНИЕ
У кошек с более тяжелыми проявлениями первоначально необходимо проводить поддерживающее лечение, включая внутривенное введение жидкости, обезболивание, назначение противорвотных препаратов и антацидов, а также коррекцию электролитных нарушений. Для контроля каждого из трех патологических состояний, образующих комплекс триадита, проводят более специфичные виды лечения.
Диета. Для предотвращения развития липидоза печени кошкам с некупируемой анорексией сразу назначают энтеральное питание (кормление через назоэзофагеальный или эзофагостомический зонд).
Основным методом лечения ВЗК является гипоаллергенная диета (то есть кормление новыми или гидролизованными белками). Положительный ответ на новую диету (при строгом соблюдении) следует ожидать только через 2–3 недели. В настоящее время считается, что кошкам с панкреатитом, в отличие от собак, диета с низким содержанием жиров не принесет пользы, поэтому назначать ее не рекомендуется.
При ВЗК из антибиотиков предпочтителен метронидазол, поскольку он обладает иммуномодулирующим действием; он также помогает предотвратить избыточный рост бактериальной флоры и регулирует состав кишечной флоры. При его длительном использовании следует соблюдать осторожность, поскольку описано развитие побочных эффектов (нейротоксичности) (10), хотя при низких дозах они очень редки.
Иммуносупрессивная терапия. При лечении ВЗК у кошек, не реагирующих на диету, препаратами первой линии являются преднизолон или преднизон (по 2–4 мг/кг ежедневно внутрь). При значительных побочных эффектах или при необходимости назначить несколько препаратов вследствие тяжести заболевания в сочетании со стероидами или вместо них можно использовать другие иммуносупрессивные препараты (циклоспорин, хлорамбуцил). Стероиды обычно постепенно отменяют через 4–6 месяцев лечения, для контроля выраженности клинических проявлений, но может потребоваться тот или иной тип пожизненного иммуносупрессивного лечения. Иммуносупрессивная терапия также показана при лимфоцитарном холангите и хронических формах нейтрофильного холангита. Стероиды способны снизить степень воспаления при панкреатите, но целесообразность их использования для животных с этим заболеванием до сих пор остается спорной, при гнойном панкреатите их применять не следует.
В большинстве подтвержденных случаев триадита показаны антибиотики и иммунодепрессанты, которые следует использовать в сочетании. Высоких доз стероидов при подозрении на бактериальную этиологию следует избегать, и во всех случаях необходимости в терапии стероидами следует обеспечить одновременное назначение антибиотиков с адекватным спектром действия.
Другие методы лечения. При диагностированной недостаточности фолиевой кислоты и кобаламина следует дополнительно назначить их препараты. Эти добавки обычно назначают временно, до купирования клинических проявлений. Выпущено руководство по применению добавок с кобаламином у собак и кошек. При холангите может быть показана поддерживающая терапия гепатопротекторами и желчегонными препаратами (s-аденозилметионин, урсодеоксихолевая кислота (УДХК)), которую проводят при возможности приема этих препаратов. УДХК противопоказана при поражении внепеченочных желчных путей. При панкреатите с сопутствующей EPI иногда эффективны добавки с ферментами поджелудочной железы, назначение которых следует рассматривать при неэффективности других видов лечения. Дополнительное назначение препаратов витамина K показано в случаях нарушения свертывания крови, об этом особенно важно помнить перед проведением каких-либо биопсий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Триадит у кошек — сложное заболевание, которое всегда следует исключать у животных с клиническими признаками или диагнозами, соответствующими любому из трех составляющих его заболеваний: ВЗК, холангиту, панкреатиту. Лечение состоит из купирования каждого из этих заболеваний, и его назначение требует знания патофизиологии каждого из них. Прогноз обычно благоприятный, но в некоторых случаях лечение оказывается неэффективным или может развиваться рецидив.