Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — это
инфекционное полипозно-язвенное воспаление эндокарда, сопровождающееся
образованием вегетаций на клапанах или подклапанных структурах, их
деструкцией, нарушением функции и формированием недостаточности клапана.
Чаще всего патогенные микроорганизмы или грибы поражают ранее
измененные клапаны и подклапанные структуры, в том числе у больных с
ревматическими пороками сердца, дегенеративными изменениями клапанов,
ПМК, искусственными клапанами и т.д. Это так называемый вторичный
инфекционный эндокардит. В других случаях инфекционное поражение
эндокарда развивается на фоне неизмененных клапанов (первичный
инфекционный эндокардит). В последние годы частота первичного
инфекционного эндокардита возросла до 41–54% от всех случаев
заболевания. Различают также острое и подострое течение инфекционного
эндокардита. Достаточно распространенное в прошлом затяжное течение
эндокардита в настоящее время является большой редкостью. Чаще всего
поражаются митральный и аортальный клапаны, реже — трикуспидальный и
клапан легочной артерии. Поражение эндокарда правых отделов сердца
наиболее характерно для инъекционных наркоманов. Ежегодная
заболеваемость инфекционным эндокардитом составляет 38 случаев на 100
тысяч населения (М.А. Гуревич, 2001), причем чаще заболевают лица
трудоспособного возраста (20–50 лет). В последние годы повсеместно
отмечают рост заболеваемости инфекционным эндокардитом, что связывают с
широким использованием инвазивной инструментальной техники, более
частыми опeративными вмешательствами на сердце, ростом наркомании и
числа лиц с иммунодефицитными состояниями. Летальность при инфекционном
эндокардите до сих пор остается на уровне 24–30%, достигая у лиц
пожилого и старческого возраста 34–44% (О.М. Буткевич, Т.Л. Виноградова,
1993). Эти данные подчеркивают сложность своевременной диагностики и
лечения данного заболевания.
Клиническая картина
Современное
клиническое течение инфекционного эндокардита характеризуется: ·
значительным преобладанием подострых форм эндокардита; · возрастанием
числа атипичных вариантов течения заболевания со стертой клинической
симптоматикой; · преобладанием иммунопатологических проявлений
(васкулит, миокардит, гломерулонефрит), иногда выступающих на первый
план в клинической картине заболевания. Большинство исследователей
отрицают существование особой хронической (рецидивирующей) формы
инфекционного эндокардита, поскольку рецидивы заболевания — это, как
правило, лишь результат неадекватного лечения больных подострым
инфекционным эндокардитом. Клиническая картина инфекционного эндокардита
отличается большим многообразием симптомов. Помимо типичных клинических
проявлений, эндокардит может протекать атипично, под маской других
заболеваний, обусловленных иммунопатологическим поражением органов или
тромбоэмболическими осложнениями: гломерулонефрита, инфаркта почки,
геморрагического васкулита, стенокардии или ИМ, инфаркта легкого,
острого нарушения мозгового кровообращения, миокардита, сердечной
недостаточности и т.д.
Лабораторные и инструментальные исследования
Общий и биохимический анализы крови
В
типичных случаях заболевания в анализах крови обнаруживают характерную
триаду симптомов: анемию, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. · Анемия, чаще
нормохромного типа, выявляется примерно у больных, особенно при
первичном инфекционном эндокардите. Анемия обусловлена главным образом
угнетением костного мозга. · Увеличение СОЭ, в ряде случаев достигающей
50–70 мм/ч, обнаруживают почти у всех больных инфекционным эндокардитом.
· Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево также весьма
характерен для инфекционного эндокардита. Выраженный гиперлейкоцитоз
обычно указывает на присоединение гнойно-септических осложнений. В то же
время у некоторых больных число лейкоцитов может быть нормальным, а в
редких случаях возможна лейкопения.
В биохимическом анализе
крови, как правило, определяется выраженная диспротеинемия,
обусловленная снижением альбуминов и увеличением содержания g-глобулинов
и частично a2-глобулинов. Характерно также появление С-реактивного
протеина, повышение содержания фибриногена, серомукоида, положительные
осадочные пробы (формоловая, сулемовая). У половины больных подострым
инфекционным эндокардитом обнаруживают ревматоидный фактор, у 70–75%
больных — повышенные титры ЦИК, высокий уровень С3 и С4 компонентов
комплемента.
Посевы крови на стерильность
Результаты
микробиологического исследования крови являются решающими в
подтверждении диагноза инфекционного эндокардита и выборе адекватной
антибактериальной терапии. Для получения достоверных результатов, прежде
всего, необходим правильный забор крови, который предполагает
соблюдение следующих принципов: · забор крови должен проводиться до
начала антибактериальной терапии или (если позволяет состояние больного)
после кратковременной отмены антибиотиков; · забор крови осуществляют с
соблюдением правил асептики и антисептики только путем пункции вены или
артерии и с использованием специальных систем; · полученный образец
крови должен быть немедленно доставлен в лабораторию. Техника забора
крови. При проведении забора крови для микробиологического исследования
следует, прежде всего, избегать контаминации обычной кожной флорой. С
этой целью: · в области пункции сосуда производится двукратная обработка
поля антисептиком (2%) раствором йода, 70% спиртом или другим
антисептиком); обработка кожи проводится круговыми движениями от центра к
периферии; · пальпировать вену в месте пункции следует только в
стерильных перчатках; необходимо избегать повторного касания иглой кожи;
· для забора крови используют стерильные шприцы объемом 10–20 мл или
специальные устройства (вакуумные флаконы); · из вены берут 5–10 мл
венозной крови в 2 флакона с питательными средами и немедленно
отправляют их в лабораторию. При остром инфекционном эндокардите, когда
следует немедленно начинать антибактериальную терапию, кровь берут
троекратно с интервалом в 30 мин. При подостром инфекционном эндокардите
также проводится троекратный забор крови в течение 24 ч. Если в течение
48–72 ч не получен рост флоры, рекомендуется произвести посев еще 2–3
раза.