Антиагреганты и антикоагулянты выполняют общую задачу – снижают способность крови сворачиваться. Однако сценарии, по которым происходит ингибирование гемостаза этими препаратами, абсолютно разные. Чтобы четко понимать различия между группами лекарственных средств, о которых повествует эта статья, необходимо вспомнить, как в норме образуется кровяной сверток. Что происходит в поврежденном кровеносном сосуде на этапе сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: 1. Чтобы из раны вытекало меньше крови, сосуды рефлекторно спазмируются. 2. Тромбоциты приклеиваются к обнажившимся в месте повреждения волокнам коллагена. На мембране тромбоцитов имеются рецепторы к коллагену, из-за чего происходит их адгезия; эта связь усиливается благодаря присоединению фактора фон Виллебранда. 3. В результате связывания мембранных рецепторов с коллагеном, внутри тромбоцитов запускается целая фабрика по производству и выбросу биологически активных веществ. Тромбоксан А2 и серотонин ещё сильнее сужают сосуды, АДФ способствует появлению на мембране тромбоцитов рецепторов фибриногена, что обеспечит в дальнейшем агрегацию тромбоцитов (т. е. их склеивание между собой), а тромбоцитарный фактор роста привлекает «клеток-строителей» (фибробласты и гладкомышечные клетки), которые призваны восстановить поврежденную стенку сосуда. 4. Рецепторы фибриногена связываются с фибриногеном, который «пришивает» тромбоциты друг к другу, что приводит к образованию тромбоцитарного тромба (как в анекдоте: на чемпионате по логике победил победитель, подарили подарок). Такой тромб довольно непрочный и легко вымывается высокоскоростным потоком крови в крупных сосудах. Поэтому ему на помощь должен прийти настоящий гематологический Дуэйн «Скала» Джонсон – фибриновый тромб. Очень кратко коагуляционный гемостаз можно представить следующим образом: Фаза 1 – многоступенчатый каскад реакций, который задействует различные факторы свертывания и в конечном итоге приводит к активации фактора Х (не «икс», и десятого фактора, прим. авт.). Эта фаза чрезвычайно сложна. Схематично она изображена в приложенном к статье рисунке. Фаза 2 – знаменует превращение протромбина в тромбин под действием фактора Ха (десятого активированного) Фаза 3 – превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина. Нерастворимые нити фибрина образуют «паутину», в которой запутываются форменные элементы крови. Безусловно, свертывание крови – это жизненно важный процесс. Но из-за повреждения эндотелия, например при разрыве атеросклеротической бляшки, а также из-за стаза и гиперкоагуляции крови может происходить образование тромбов там, где это совсем некстати. Тогда на помощь приходит антитромботическая терапия. Главная идея статьи, изложенная в одном предложении: антиагреганты действуют на тромбоцитарный гемостаз (помните агрегацию тромбоцитов в самом начале?), а антикоагулянты – на коагуляционный гемостаз. Наиболее известные антиагреганты: - ацетилсалициловая кислота (аспирин), назначаемая в относительно небольших дозах (75-325 мг в сутки) – способствует высвобождению эндотелием сосудов простагландинов, в том числе простациклина. Последний активирует аденилатциклазу, снижает в тромбоцитах содержание ионизированного кальция — одного из трех главных посредников агрегации. Также, ацетилсалициловая кислота, подавляя активность циклооксигеназы, уменьшает образование в тромбоцитах тромбоксана А2. - клопидогрел, вернее его активный метаболит, - селективно ингибирует связывание АДФ с P2Y12-рецепторами тромбоцитов и последующую АДФ-опосредованную активацию гликопротеинового комплекса IIb/IIIa, приводя к подавлению агрегации тромбоцитов. Благодаря необратимому связыванию, тромбоциты остаются невосприимчивыми к стимуляции АДФ в течение всего оставшегося срока своей жизни (примерно 7–10 дней), а восстановление нормальной функции тромбоцитов происходит со скоростью, соответствующей скорости обновления пула тромбоцитов. - тикагрелор - является селективным и обратимым антагонистом P2Y 12 рецептора к аденозиндифосфату (АДФ) и может предотвращать АДФ-опосредованную активацию и агрегацию тромбоцитов. Из антикоагулянтов на Медаче неоднократно упоминался варфарин. Он блокирует в печени синтез витамин-К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), снижает их концентрацию в плазме и замедляет процесс свертывания крови. Препарат широко применяемый, хорошо изученный, но довольно сложный в подборе дозы и контроле эффективности (в том числе из-за необходимости постоянно следить за таким показателем гемостаза, как МНО). Поэтому на смену ему пришли препараты из группы НОАК (новые оральные антикоагулянты): дабигатран, апиксабан и ривароксабан. Но стоит отметить, что в некоторых клинических ситуациях варфарин остается препаратом выбора (например, для пациентов с протезированными клапанами), к тому же он значительно дешевле, чем его «молодая» смена. Источники: «Основы медицинской физиологии» Н. Н. Алипов, «Практика» 2013 г. «Фармакология – клинический подход» Клайв Пейдж, Майкл Кертис, Майкл Уокер «Логосфера» 2012 г.
Люди в белых халатах!
Антиагреганты и антикоагулянты: найди 10 отличий.
Антиагреганты и
антикоагулянты выполняют общую задачу – снижают способность крови
сворачиваться. Однако сценарии, по которым происходит ингибирование
гемостаза этими препаратами, абсолютно разные. Чтобы четко понимать
различия между группами лекарственных средств, о которых повествует эта
статья, необходимо вспомнить, как в норме образуется кровяной сверток.
Что происходит в поврежденном кровеносном сосуде на этапе сосудисто-тромбоцитарного гемостаза:
1. Чтобы из раны вытекало меньше крови, сосуды рефлекторно спазмируются.
2.
Тромбоциты приклеиваются к обнажившимся в месте повреждения волокнам
коллагена. На мембране тромбоцитов имеются рецепторы к коллагену, из-за
чего происходит их адгезия; эта связь усиливается благодаря
присоединению фактора фон Виллебранда.
3. В результате связывания
мембранных рецепторов с коллагеном, внутри тромбоцитов запускается целая
фабрика по производству и выбросу биологически активных веществ.
Тромбоксан А2 и серотонин ещё сильнее сужают сосуды, АДФ способствует
появлению на мембране тромбоцитов рецепторов фибриногена, что обеспечит в
дальнейшем агрегацию тромбоцитов (т. е. их склеивание между собой), а
тромбоцитарный фактор роста привлекает «клеток-строителей» (фибробласты и
гладкомышечные клетки), которые призваны восстановить поврежденную
стенку сосуда.
4. Рецепторы фибриногена связываются с фибриногеном,
который «пришивает» тромбоциты друг к другу, что приводит к образованию
тромбоцитарного тромба (как в анекдоте: на чемпионате по логике победил
победитель, подарили подарок).
Такой тромб довольно непрочный и
легко вымывается высокоскоростным потоком крови в крупных сосудах.
Поэтому ему на помощь должен прийти настоящий гематологический Дуэйн
«Скала» Джонсон – фибриновый тромб. Очень кратко коагуляционный гемостаз
можно представить следующим образом:
Фаза 1 – многоступенчатый
каскад реакций, который задействует различные факторы свертывания и в
конечном итоге приводит к активации фактора Х (не «икс», и десятого
фактора, прим. авт.). Эта фаза чрезвычайно сложна. Схематично она
изображена в приложенном к статье рисунке.
Фаза 2 – знаменует превращение протромбина в тромбин под действием фактора Ха (десятого активированного)
Фаза
3 – превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина.
Нерастворимые нити фибрина образуют «паутину», в которой запутываются
форменные элементы крови.
Безусловно, свертывание крови – это
жизненно важный процесс. Но из-за повреждения эндотелия, например при
разрыве атеросклеротической бляшки, а также из-за стаза и
гиперкоагуляции крови может происходить образование тромбов там, где это
совсем некстати. Тогда на помощь приходит антитромботическая терапия.
Главная
идея статьи, изложенная в одном предложении: антиагреганты действуют на
тромбоцитарный гемостаз (помните агрегацию тромбоцитов в самом
начале?), а антикоагулянты – на коагуляционный гемостаз.
Наиболее известные антиагреганты:
-
ацетилсалициловая кислота (аспирин), назначаемая в относительно
небольших дозах (75-325 мг в сутки) – способствует высвобождению
эндотелием сосудов простагландинов, в том числе простациклина. Последний
активирует аденилатциклазу, снижает в тромбоцитах содержание
ионизированного кальция — одного из трех главных посредников агрегации.
Также, ацетилсалициловая кислота, подавляя активность циклооксигеназы,
уменьшает образование в тромбоцитах тромбоксана А2.
-
клопидогрел, вернее его активный метаболит, - селективно ингибирует
связывание АДФ с P2Y12-рецепторами тромбоцитов и последующую
АДФ-опосредованную активацию гликопротеинового комплекса IIb/IIIa,
приводя к подавлению агрегации тромбоцитов. Благодаря необратимому
связыванию, тромбоциты остаются невосприимчивыми к стимуляции АДФ в
течение всего оставшегося срока своей жизни (примерно 7–10 дней), а
восстановление нормальной функции тромбоцитов происходит со скоростью,
соответствующей скорости обновления пула тромбоцитов.
-
тикагрелор - является селективным и обратимым антагонистом P2Y 12
рецептора к аденозиндифосфату (АДФ) и может предотвращать
АДФ-опосредованную активацию и агрегацию тромбоцитов.
Из
антикоагулянтов на Медаче неоднократно упоминался варфарин. Он блокирует
в печени синтез витамин-К-зависимых факторов свертывания крови (II,
VII, IX, X), снижает их концентрацию в плазме и замедляет процесс
свертывания крови. Препарат широко применяемый, хорошо изученный, но
довольно сложный в подборе дозы и контроле эффективности (в том числе
из-за необходимости постоянно следить за таким показателем гемостаза,
как МНО). Поэтому на смену ему пришли препараты из группы НОАК (новые
оральные антикоагулянты): дабигатран, апиксабан и ривароксабан. Но стоит
отметить, что в некоторых клинических ситуациях варфарин остается
препаратом выбора (например, для пациентов с протезированными
клапанами), к тому же он значительно дешевле, чем его «молодая» смена.
Источники:
«Основы медицинской физиологии» Н. Н. Алипов, «Практика» 2013 г.
«Фармакология – клинический подход» Клайв Пейдж, Майкл Кертис, Майкл Уокер «Логосфера» 2012 г.