Профилактика внутрибольничных гнойно-септических инфекций (ВГСИ) должна включать систему мероприятий, направленных на три известные составляющие эпидемического процесса: источник инфекции;
механизм передачи; восприимчивый организм. Мероприятия, направленные на своевременное выявление источника инфекции и его изоляцию в случае профилактики гнойно-септических осложнений включают учет всех форм процесса, даже нетяжелых. Последующим шагом является перевод таких больных в отдельные палаты, гнойные отделения. Для такого перемещения больных в гнойном отделении необходимо иметь резервные койки, реанимационные палаты, при этом емкость гнойного отделения должна быть не менее 15-20 % от общего числа хирургических коек. Оптимальным является размещение гнойного отделения в отдельном здании с собственными диагностическими и лечебными кабинетами. Даже если гнойное отделение не имеет сообщения с другими хирургическими отделениями , но находится с ними в одном здании, процент послеоперационных осложнений в “чистых” подразделениях возрастает с 3,6 до 6 %. Это связано с увеличением числа контактов персонала и больных, особенно в лечебно-диагностических кабинетах, даже при использовании спецодежды разного цвета для разных подразделений, а также с возможным перетеканием потоков загрязнённого микрофлорой воздуха. Недопустимо в палату, где находится больной с открытым дренажом, помещать больных после плановых чистых операций. Больных с ГСИ, вызванными грамположительной и грамотрицательной микрофлорой, желательно размещать в разных палатах для предупреждения замещения одного вида возбудителя другим, либо присоединения второго вида возбудителя. Перевязки больных с ВГСИ проводятся в отдельной гнойной перевязочной; при наличии одной перевязочной - после “чистых” перевязок или на месте в палате. В перевязочную необходимо приглашать сначала больных, прооперированных недавно, т.е. “чистых”, затем — прооперированных раньше, т.е. с инфицированными ранами. Методические рекомендации МЗ РСФСР “Лечение гнойных ран и ожогов в управляемой абактериальной среде”.М.,1986 г. содержат рекомендации об организации и оснащении гнойной перевязочной. Поскольку до 60 % операций и 85 % перевязок осуществляется в гнойной перевязочной, в ней желательно иметь, кроме общепринятого набора, следующее: хирургический лазер, 2 терапевтических лазера (ЛГИ-21, ЛГ-79), эффективный воздухоочиститель, аппарат для криохирургического воздействия, аппарат для обработки ран пульсирующей струёй жидкости; 3 стерильных стола: один — для операций и перевязок; второй — для эндокостных, лимфатических и сосудистых вмешательств; третий — дежурный. В соответствии с методическими рекомендациями МЗ РСФСР “Аспирационные методы профилактики нагноения послеоперационных ран”.М.,1985, в отделении должна быть выделена палата интенсивной терапии и спецпалаты, оборудованные аппаратами активного дренирования и орошения ран в автоматическом режиме, установками регулируемой воздушной среды (аэротерапевтическими установками АТУ). Последние дают возможность проводить лечение больных с обширными площадями поражений в управляемой бактериальной среде, что позволяет избежать недостатков в лечении, свойственных методу с применением повязки, ускоряет процесс заживления ран, а также в значительной степени уменьшает как распространение инфекции, так и вероятность перекрёстного заражения и суперинфекции пациента. Как уже отмечалось, весьма существенное эпидемиологическое значение имеет носительство госпитальных штаммов. Среди мер, направленных на борьбу с носительством, напомним следующие: · Выявление носителей возбудителя ВБИ среди медицинского персонала. Проводится при плановом бактериологическом обследовании или по эпидпоказаниям. При выявлении массивного носительства госпитального штамма у персонала в носоглотке необходима консультация стоматолога и оториноларинголога и только после исключения патологии со стороны зубов и ЛОР-органов назначают средства, избирательно влияющие на золотистый стафилококк. При выявлении носительства госпитального штамма иной локализации и видовой принадлежности, вопрос санации решается совместно с профильным специалистом. · Выявление заболевших среди медперсонала. При выявлении (при осмотре, опросе в отделении или лабораторных исследованиях) гнойничковых заболеваний, бактериурии, ОРЗ персонал необходимо временно отстранять от участия в операциях и контакта с пациентами до полного выздоровления. Для снижения опасности инфицирования оперируемых больных аутогенной кожной микрофлорой накануне операции рекомендуется осуществлять их общую санитарную обработку(мытье тела, смену белья). Cушествующая практика удаления волос бритьём кожи в день, предшествующий операции, должна быть изменена, поскольку бритьё нарушает целостность кожного покрова и повышает риск возникновения бактериальной инфекции. Проведённые исследования показали, что инфицирование операционной раны после бритья кожи наблюдали в 5,6 % случаев, а после применения кремов-депилляторов — лишь у 0,6 % оперированных больных. Если бритья избежать не удаётся, то делать это следует непосредственно перед операцией. Предотвращение инфицирования оперируемых больных кожной микрофлорой может быть осуществлено за счет качественной предоперационной обработки рук хирургов, операционных сестёр, операционного поля, что оценивается данными бактериологического контроля на стерильность. Одним из важнейших механизмов передачи ВГСИ является аэрозольный механизм передачи. В образовании пылевой фазы ведущую роль играют источники инфекции, у которых возбудитель локализуется в носоглотке, на кожных покровах и раневых поверхностях; существует и вторичное выделение микрофлоры в воздух с контаминированных поверхностей помещения. Возбудители из воздуха попадают в верхние дыхательные пути больных и персонала, могут оседать на раневые поверхности, инструментарий, аппаратуру и др. Известно, что перенос, например, стафилококка по воздуху происходит на расстояние порядка 30 метров. Существующие санитарно-гигиенические и противоэпидемические требования к планировке и оснащению операционных блоков, реанимационных и хирургических отделений позволяют в значительной степени разделить “чистые” и “грязные” потоки, тем самым способствуя разрыву воздушно-капельного механизма передачи инфекции. Наряду с аэрогенным механизмом передачи при ВГСИ широко 7распространён и контактный механизм передачи инфекции, при котором может реализоваться как прямой , так и опосредованный контакт с источником инфекции. Передача инфекционного начала в этом случае происходит через бельё, предметы ухода, перевязочный материал, инструментарий, аппаратуру и т.д. Большое значение при переносе инфекции от одного пациента к другому имеют, как известно, руки медицинского персонала. В целях недопущения распространения инфекции за пределы повязки в неё рекомендуется вкладывать антимикробную прослойку, пропитанную хлорамином или борной кислотой. Вместо гипса ( он быстро загрязняется и может служить источником инфекции) может быть использован термопластический материал — поливик, легко поддающийся дезинфекции во время перевязок. Передача возбудителя может осуществляться при вживлении в организм различных имплантационных материалов (сосудистые протезы, протезы клапанов сердца, металлические конструкции, шовный материал). Следует помнить, что применение плетёного шовного материала (шелк, капрон), который является хорошим проводником для микрофлоры, может приводить к нагноению по ходу нитей с опасностью прорезывания швов, дегерметизации раневой полости. Поэтому предпочтительно использование монолитных синтетических нитей. Одним из частых осложнений, возникающих у больных в реанимационном отделении и требующих соответствующей профилактики, являются флебиты, связанные с проведением катетеризации магистральных и периферических сосудов. Нельзя забывать о профилактике внутрибольничных пневмоний; в случае их возникновения в реанимационном отделении, они подлежат регистрации в качестве внутрибольничной инфекции. Нередким осложнением являются также постинъекционные нагноения (чаще у лиц старшего возраста и женщин — у последних в 4 раза чаще, чем у мужчин). Следует иметь ввиду, что качественно простерилизованные шприцы и иглы нередко инфицируются медперсоналом непосредственно перед проведением инъекций при прикосновении к поршню, игле, при заборе шприцем лекарства из одной ампулы, содержащей несколько доз. Инфицирование растворов может происходить при введении инъекционной иглы через загрязнённую пробку флакона. Большая роль в развитии постинъекционной гнойной патологии принадлежит нарушениям принципов обработки кожных покровов больного и рук медперсонала, проводящего инъекцию. Важно отметить, что неправильно проведённая инъекция, например, подкожная вместо внутримышечной, из-за недостаточной длины иглы или невнимательности персонала, может стать причиной нагноения, поскольку лекарственный асептический некроз жировой клетчатки переходит в нагноение даже при небольшом количестве внедрившихся микроорганизмов, которые в неповреждённых тканях не способны вызвать нагноительный процесс (в обычных условиях для развития нагноения необходимо поступление не менее 1-2 млн микробных клеток). Возникновение асептического некроза в местах инъекции существенно чаще возникает при введении растворов, концентрация которых составляет 10 % и выше, поэтому по возможности следует избегать данного фактора риска. Обсеменение зоны инъекции с развитием нагноения возможно и при эндогенном поступлении инфекционного агента — из крови при бактериемии или из пограничных тканей. Для предотвращения такого инфицирования необходимо строгое выполнение правил асептики, стерилизационно-дезинфекционного режима. В ряду госпитальных инфекций особое положение занимают, как уже анализировалось, инфекции с гемоконтактным механизмом передачи, такие как, ВИЧ- инфекция и вирусные гепатиты В,С, D и G ( т.н. парентеральные вирусные гепатиты) с общими процессами передачи. Как пример больничного подразделения высокого риска с выраженным гемоконтактным путем передачи инфекции ниже рассмотрено отделение гемодиализа. Восприимчивость организма человека к инфекциям увеличивается при: · наличии открытых ран; · инвазивных устройствах (внутрисосудистые приспособления, трахеостомы и т.п.); · наличии основного хронического соматического заболевания, такого как сахарный диабет, лейкемия, иммунодеффицитные состояния; · определенных терапевтических воздействиях, включающих антибиотикотерапию, облучение, иммуноподавляющую терапию. К мероприятиям, направленным на восприимчивый организм, относится, например, сокращение длительности пребывания больного в стационаре до операции. При этом все необходимые предоперационные клинико-диагностические исследования следует по возможности проводить в амбулаторных условиях с целью проведения операции в день поступления больного в стационар или на следующий день. Применение комбинированной антибактериальной профилактики в пред-, интра- и послеоперационном периодах позволяет снизить количество послеоперационных гнойных осложнений в среднем на 30 %. Однако проведение химиопрофилактики должно быть осмысленным и осуществляться строго по показаниям. Антибиотикопрофилактика проводится по схемам, разработанным для разного вида операций, принцип которых заключается в создании максимальной концентрации препарата в тканях на протяжении всего оперативного вмешательства. Общий принцип применения — антимикробные препараты вводятся за два часа до операции, во время операции и в течение 48-72 часов после операции. При этом следует ориентироваться на схемы антибиотикопрофилактики в зависимости от показаний и вида оперативных вмешательств. Эффективное применение антибиотиков для лечения хирургических больных и профилактики ВГСИ, особенно длительно и тяжело протекающих, невозможно без четко отлаженной совместной работы хирургов и бактериологов больницы по правильному взятию материала для бактериологического анализа при оперативном вмешательстве, качественному и оперативному информированию лечащего врача о его результатах. Весьма важным методом, позволяющим прогнозировать развитие ВГСИ и контролировать эффективность послеоперационного лечения, является метод количественного определения микробной обсеменённости ран. Известно несколько модификаций данной меры, которые позволяют через 1-2 суток получить количественную характеристику обсеменённости раны. В случае, если эта величина превышает критический уровень возникновения гнойных осложнений ран (105-106 бактерий на 1 г ткани или 1 мл раневого отделяемого), хирург может своевременно изменить тактику послеоперационного ведения больного. Контрольные посевы в процессе дальнейшего лечения позволяют оценивать его эффективность (наряду с иными лабораторными и клиническими показателями). Ещё одним важным аспектом взаимодействия хирурга и бактериолога является работа по определению чувствительности микрофлоры ран к антисептикам. Следует отметить, что в целом для лечения в хирургической практике антисептики применяются недостаточно активно, хотя известно, что они менее токсичны, чем антибиотики, относительно дешевы; доля устойчивых к ним микроорганизмов значительно меньше, чем к антибиотикам, а минимально ингибирующая концентрация ряда антисептиков много ниже, чем у большинства антибиотиков. В связи с этим, по мнению многих специалистов, целесообразно осуществлять замену ими антибиотиков в большинстве случаев профилактического применения на интактной и повреждённой коже и слизистых, а также в терапии местных инфекционных процессов. Определение чувствительности к ним микрофлоры ран может быть проведено различными методами, некоторые из которых позволяют получить ответ уже через 14-16 часов. Поскольку известно, что антисептики могут при определённых условиях загрязняться микроорганизмами, крайне важно осуществлять лабораторный контроль контаминированности растворов антисептиков, в первую очередь предназначаемых для лечебных целей; в противном случае можно только усугубить состояние больного. Иммунопрофилактика ВБИ. Учитывая, что воспалительный процесс развивается на фоне сниженной иммунологической реактивности организма больного, важное значение приобретают иммунологические методы борьбы с инфекцией: специфическая иммунопрофилактика и иммунотерапия с помощью вакцин, анатоксинов, гипериммунных противомикробных плазм, иммуноглобулинов направленного действия и иммуномодуляторов. Так, известно, что у людей с группой крови А (II) имеется антигенное сходство группоспецифического фактора А эритроцитов и антигена стафилококка, вследствие чего при персистенции последнего в организме реакция гуморального иммунитета на начальных этапах запаздывает. Таким лицам в первую очередь показана иммунизация стафилококковым анатоксином. Описан способ (Дизик Г.М., а.с. СССР № 1178450) дополнительной активации иммуногенеза, позволяющий получить высокий титр противостафилококковых антитоксинов в сыворотке крови на 2-й (а не на 3-й, как при обычной схеме иммунизации) неделе после вакцинации, что имеет большое значение именно для хирургической практики. На профилактику ВГСИ и её лечение в случае, когда возбудителем является протей и его ассоциации с другими микроорганизмами, направлены методы активной и пассивной иммунопрофилактики, предложенные специалистами НИИ им. Н.В. Склифосовского. Применение вакцины показано как при плановых, так и при экстренных вмешательствах, оно предохраняет от развития протейной инфекции, снижает частоту септических осложнений, обусловленных стафилококком и энтеробактериями. Комбинированная иммунизация (местно и подкожно) значительно оптимизирует лечебный процесс, способствует раннему появлению “островков” эпителизации под струпом. Применение гипериммунной антипротейной донорской плазмы у особо тяжёлых больных позволяет избежать развития сепсиса. Важным, однако редко применяемым, методом диагностики с целью прогнозирования течения послеоперационного процесса, является аллергодиагностика. Так, известно, что при повышенной гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) на стафилококковый антиген послеоперационная рана заживает первичным натяжением только в 43% случаев (при низкой ГЗТ- 89 %). Своевременное выявление пациентов с повышенной ГЗТ, идущих на плановые операции, позволит проводить им гипосенсибилизацию аллерготитрованием с индивидуально подобранной дозой антигена. Обычная схема состоит в 6- кратном введении антигена стафилококка в повышающихся от 1х10-6 до 1х10-1 дозах в течение 3-х недель. Описан метод, позволяющий определить наличие ГЗТ к стафилококковому антигену in vitro (Дизик Г.М., а.с. СССР № 1210095) — по увеличению времени свёртывания крови при наличии ГЗТ, что избавляет от необходимости проведения аллергодиагностики in vitro (на больном). Таким образом, если подвести итог изложенного, наиболее значимые санитарно-противоэпидемические мероприятия по снижению риска возникновения ГСИ в хирургических стационарах можно объединить в три группы: · выполнение персоналом требований, относящихся к гигиене, обработке рук, использованию защитной одежды; · соблюдение необходимых норм лечения и ухода за пациентом; · использование всех методов больничной гигиены, направленных на уменьшение количества возбудителей инфекции, имеющихся в стационаре.
Сестринское образование.
Профилактика внутрибольничных гнойно-септических инфекций (ВГСИ) должна включать систему мероприятий, направленных на три известные составляющие эпидемического процесса: источник инфекции;
механизм передачи; восприимчивый организм.
Мероприятия, направленные на своевременное выявление источника инфекции и его изоляцию в случае профилактики гнойно-септических осложнений включают учет всех форм процесса, даже нетяжелых. Последующим шагом является перевод таких больных в отдельные палаты, гнойные отделения. Для такого перемещения больных в гнойном отделении необходимо иметь резервные койки, реанимационные палаты, при этом емкость гнойного отделения должна быть не менее 15-20 % от общего числа хирургических коек.
Оптимальным является размещение гнойного отделения в отдельном здании с собственными диагностическими и лечебными кабинетами. Даже если гнойное отделение не имеет сообщения с другими хирургическими отделениями , но находится с ними в одном здании, процент послеоперационных осложнений в “чистых” подразделениях возрастает с 3,6 до 6 %. Это связано с увеличением числа контактов персонала и больных, особенно в лечебно-диагностических кабинетах, даже при использовании спецодежды разного цвета для разных подразделений, а также с возможным перетеканием потоков загрязнённого микрофлорой воздуха.
Недопустимо в палату, где находится больной с открытым дренажом, помещать больных после плановых чистых операций. Больных с ГСИ, вызванными грамположительной и грамотрицательной микрофлорой, желательно размещать в разных палатах для предупреждения замещения одного вида возбудителя другим, либо присоединения второго вида возбудителя.
Перевязки больных с ВГСИ проводятся в отдельной гнойной перевязочной; при наличии одной перевязочной - после “чистых” перевязок или на месте в палате. В перевязочную необходимо приглашать сначала больных, прооперированных недавно, т.е. “чистых”, затем — прооперированных раньше, т.е. с инфицированными ранами.
Методические рекомендации МЗ РСФСР “Лечение гнойных ран и ожогов в управляемой абактериальной среде”.М.,1986 г. содержат рекомендации об организации и оснащении гнойной перевязочной. Поскольку до 60 % операций и 85 % перевязок осуществляется в гнойной перевязочной, в ней желательно иметь, кроме общепринятого набора, следующее: хирургический лазер, 2 терапевтических лазера (ЛГИ-21, ЛГ-79), эффективный воздухоочиститель, аппарат для криохирургического воздействия, аппарат для обработки ран пульсирующей струёй жидкости; 3 стерильных стола: один — для операций и перевязок; второй — для эндокостных, лимфатических и сосудистых вмешательств; третий — дежурный.
В соответствии с методическими рекомендациями МЗ РСФСР “Аспирационные методы профилактики нагноения послеоперационных ран”.М.,1985, в отделении должна быть выделена палата интенсивной терапии и спецпалаты, оборудованные аппаратами активного дренирования и орошения ран в автоматическом режиме, установками регулируемой воздушной среды (аэротерапевтическими установками АТУ). Последние дают возможность проводить лечение больных с обширными площадями поражений в управляемой бактериальной среде, что позволяет избежать недостатков в лечении, свойственных методу с применением повязки, ускоряет процесс заживления ран, а также в значительной степени уменьшает как распространение инфекции, так и вероятность перекрёстного заражения и суперинфекции пациента.
Как уже отмечалось, весьма существенное эпидемиологическое значение имеет носительство госпитальных штаммов. Среди мер, направленных на борьбу с носительством, напомним следующие:
· Выявление носителей возбудителя ВБИ среди медицинского персонала. Проводится при плановом бактериологическом обследовании или по эпидпоказаниям. При выявлении массивного носительства госпитального штамма у персонала в носоглотке необходима консультация стоматолога и оториноларинголога и только после исключения патологии со стороны зубов и ЛОР-органов назначают средства, избирательно влияющие на золотистый стафилококк.
При выявлении носительства госпитального штамма иной локализации и видовой принадлежности, вопрос санации решается совместно с профильным специалистом.
· Выявление заболевших среди медперсонала. При выявлении (при осмотре, опросе в отделении или лабораторных исследованиях) гнойничковых заболеваний, бактериурии, ОРЗ персонал необходимо временно отстранять от участия в операциях и контакта с пациентами до полного выздоровления.
Для снижения опасности инфицирования оперируемых больных аутогенной кожной микрофлорой накануне операции рекомендуется осуществлять их общую санитарную обработку(мытье тела, смену белья). Cушествующая практика удаления волос бритьём кожи в день, предшествующий операции, должна быть изменена, поскольку бритьё нарушает целостность кожного покрова и повышает риск возникновения бактериальной инфекции. Проведённые исследования показали, что инфицирование операционной раны после бритья кожи наблюдали в 5,6 % случаев, а после применения кремов-депилляторов — лишь у 0,6 % оперированных больных. Если бритья избежать не удаётся, то делать это следует непосредственно перед операцией.
Предотвращение инфицирования оперируемых больных кожной микрофлорой может быть осуществлено за счет качественной предоперационной обработки рук хирургов, операционных сестёр, операционного поля, что оценивается данными бактериологического контроля на стерильность.
Одним из важнейших механизмов передачи ВГСИ является аэрозольный механизм передачи. В образовании пылевой фазы ведущую роль играют источники инфекции, у которых возбудитель локализуется в носоглотке, на кожных покровах и раневых поверхностях; существует и вторичное выделение микрофлоры в воздух с контаминированных поверхностей помещения. Возбудители из воздуха попадают в верхние дыхательные пути больных и персонала, могут оседать на раневые поверхности, инструментарий, аппаратуру и др.
Известно, что перенос, например, стафилококка по воздуху происходит на расстояние порядка 30 метров.
Существующие санитарно-гигиенические и противоэпидемические требования к планировке и оснащению операционных блоков, реанимационных и хирургических отделений позволяют в значительной степени разделить “чистые” и “грязные” потоки, тем самым способствуя разрыву воздушно-капельного механизма передачи инфекции.
Наряду с аэрогенным механизмом передачи при ВГСИ широко 7распространён и контактный механизм передачи инфекции, при котором может реализоваться как прямой , так и опосредованный контакт с источником инфекции. Передача инфекционного начала в этом случае происходит через бельё, предметы ухода, перевязочный материал, инструментарий, аппаратуру и т.д. Большое значение при переносе инфекции от одного пациента к другому имеют, как известно, руки медицинского персонала.
В целях недопущения распространения инфекции за пределы повязки в неё рекомендуется вкладывать антимикробную прослойку, пропитанную хлорамином или борной кислотой. Вместо гипса ( он быстро загрязняется и может служить источником инфекции) может быть использован термопластический материал — поливик, легко поддающийся дезинфекции во время перевязок.
Передача возбудителя может осуществляться при вживлении в организм различных имплантационных материалов (сосудистые протезы, протезы клапанов сердца, металлические конструкции, шовный материал). Следует помнить, что применение плетёного шовного материала (шелк, капрон), который является хорошим проводником для микрофлоры, может приводить к нагноению по ходу нитей с опасностью прорезывания швов, дегерметизации раневой полости. Поэтому предпочтительно использование монолитных синтетических нитей.
Одним из частых осложнений, возникающих у больных в реанимационном отделении и требующих соответствующей профилактики, являются флебиты, связанные с проведением катетеризации магистральных и периферических сосудов. Нельзя забывать о профилактике внутрибольничных пневмоний; в случае их возникновения в реанимационном отделении, они подлежат регистрации в качестве внутрибольничной инфекции.
Нередким осложнением являются также постинъекционные нагноения (чаще у лиц старшего возраста и женщин — у последних в 4 раза чаще, чем у мужчин). Следует иметь ввиду, что качественно простерилизованные шприцы и иглы нередко инфицируются медперсоналом непосредственно перед проведением инъекций при прикосновении к поршню, игле, при заборе шприцем лекарства из одной ампулы, содержащей несколько доз. Инфицирование растворов может происходить при введении инъекционной иглы через загрязнённую пробку флакона.
Большая роль в развитии постинъекционной гнойной патологии принадлежит нарушениям принципов обработки кожных покровов больного и рук медперсонала, проводящего инъекцию. Важно отметить, что неправильно проведённая инъекция, например, подкожная вместо внутримышечной, из-за недостаточной длины иглы или невнимательности персонала, может стать причиной нагноения, поскольку лекарственный асептический некроз жировой клетчатки переходит в нагноение даже при небольшом количестве внедрившихся микроорганизмов, которые в неповреждённых тканях не способны вызвать нагноительный процесс (в обычных условиях для развития нагноения необходимо поступление не менее 1-2 млн микробных клеток). Возникновение асептического некроза в местах инъекции существенно чаще возникает при введении растворов, концентрация которых составляет 10 % и выше, поэтому по возможности следует избегать данного фактора риска.
Обсеменение зоны инъекции с развитием нагноения возможно и при эндогенном поступлении инфекционного агента — из крови при бактериемии или из пограничных тканей. Для предотвращения такого инфицирования необходимо строгое выполнение правил асептики, стерилизационно-дезинфекционного режима.
В ряду госпитальных инфекций особое положение занимают, как уже анализировалось, инфекции с гемоконтактным механизмом передачи, такие как, ВИЧ- инфекция и вирусные гепатиты В,С, D и G ( т.н. парентеральные вирусные гепатиты) с общими процессами передачи. Как пример больничного подразделения высокого риска с выраженным гемоконтактным путем передачи инфекции ниже рассмотрено отделение гемодиализа.
Восприимчивость организма человека к инфекциям увеличивается при:
· наличии открытых ран;
· инвазивных устройствах (внутрисосудистые приспособления, трахеостомы и т.п.);
· наличии основного хронического соматического заболевания, такого как сахарный диабет, лейкемия, иммунодеффицитные состояния;
· определенных терапевтических воздействиях, включающих антибиотикотерапию, облучение, иммуноподавляющую терапию.
К мероприятиям, направленным на восприимчивый организм, относится, например, сокращение длительности пребывания больного в стационаре до операции. При этом все необходимые предоперационные клинико-диагностические исследования следует по возможности проводить в амбулаторных условиях с целью проведения операции в день поступления больного в стационар или на следующий день.
Применение комбинированной антибактериальной профилактики в пред-, интра- и послеоперационном периодах позволяет снизить количество послеоперационных гнойных осложнений в среднем на 30 %. Однако проведение химиопрофилактики должно быть осмысленным и осуществляться строго по показаниям. Антибиотикопрофилактика проводится по схемам, разработанным для разного вида операций, принцип которых заключается в создании максимальной концентрации препарата в тканях на протяжении всего оперативного вмешательства. Общий принцип применения — антимикробные препараты вводятся за два часа до операции, во время операции и в течение 48-72 часов после операции. При этом следует ориентироваться на схемы антибиотикопрофилактики в зависимости от показаний и вида оперативных вмешательств.
Эффективное применение антибиотиков для лечения хирургических больных и профилактики ВГСИ, особенно длительно и тяжело протекающих, невозможно без четко отлаженной совместной работы хирургов и бактериологов больницы по правильному взятию материала для бактериологического анализа при оперативном вмешательстве, качественному и оперативному информированию лечащего врача о его результатах.
Весьма важным методом, позволяющим прогнозировать развитие ВГСИ и контролировать эффективность послеоперационного лечения, является метод количественного определения микробной обсеменённости ран. Известно несколько модификаций данной меры, которые позволяют через 1-2 суток получить количественную характеристику обсеменённости раны. В случае, если эта величина превышает критический уровень возникновения гнойных осложнений ран (105-106 бактерий на 1 г ткани или 1 мл раневого отделяемого), хирург может своевременно изменить тактику послеоперационного ведения больного. Контрольные посевы в процессе дальнейшего лечения позволяют оценивать его эффективность (наряду с иными лабораторными и клиническими показателями).
Ещё одним важным аспектом взаимодействия хирурга и бактериолога является работа по определению чувствительности микрофлоры ран к антисептикам. Следует отметить, что в целом для лечения в хирургической практике антисептики применяются недостаточно активно, хотя известно, что они менее токсичны, чем антибиотики, относительно дешевы; доля устойчивых к ним микроорганизмов значительно меньше, чем к антибиотикам, а минимально ингибирующая концентрация ряда антисептиков много ниже, чем у большинства антибиотиков. В связи с этим, по мнению многих специалистов, целесообразно осуществлять замену ими антибиотиков в большинстве случаев профилактического применения на интактной и повреждённой коже и слизистых, а также в терапии местных инфекционных процессов. Определение чувствительности к ним микрофлоры ран может быть проведено различными методами, некоторые из которых позволяют получить ответ уже через 14-16 часов. Поскольку известно, что антисептики могут при определённых условиях загрязняться микроорганизмами, крайне важно осуществлять лабораторный контроль контаминированности растворов антисептиков, в первую очередь предназначаемых для лечебных целей; в противном случае можно только усугубить состояние больного.
Иммунопрофилактика ВБИ. Учитывая, что воспалительный процесс развивается на фоне сниженной иммунологической реактивности организма больного, важное значение приобретают иммунологические методы борьбы с инфекцией: специфическая иммунопрофилактика и иммунотерапия с помощью вакцин, анатоксинов, гипериммунных противомикробных плазм, иммуноглобулинов направленного действия и иммуномодуляторов. Так, известно, что у людей с группой крови А (II) имеется антигенное сходство группоспецифического фактора А эритроцитов и антигена стафилококка, вследствие чего при персистенции последнего в организме реакция гуморального иммунитета на начальных этапах запаздывает. Таким лицам в первую очередь показана иммунизация стафилококковым анатоксином. Описан способ (Дизик Г.М., а.с. СССР № 1178450) дополнительной активации иммуногенеза, позволяющий получить высокий титр противостафилококковых антитоксинов в сыворотке крови на 2-й (а не на 3-й, как при обычной схеме иммунизации) неделе после вакцинации, что имеет большое значение именно для хирургической практики.
На профилактику ВГСИ и её лечение в случае, когда возбудителем является протей и его ассоциации с другими микроорганизмами, направлены методы активной и пассивной иммунопрофилактики, предложенные специалистами НИИ им. Н.В. Склифосовского. Применение вакцины показано как при плановых, так и при экстренных вмешательствах, оно предохраняет от развития протейной инфекции, снижает частоту септических осложнений, обусловленных стафилококком и энтеробактериями. Комбинированная иммунизация (местно и подкожно) значительно оптимизирует лечебный процесс, способствует раннему появлению “островков” эпителизации под струпом. Применение гипериммунной антипротейной донорской плазмы у особо тяжёлых больных позволяет избежать развития сепсиса.
Важным, однако редко применяемым, методом диагностики с целью прогнозирования течения послеоперационного процесса, является аллергодиагностика. Так, известно, что при повышенной гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) на стафилококковый антиген послеоперационная рана заживает первичным натяжением только в 43% случаев (при низкой ГЗТ- 89 %). Своевременное выявление пациентов с повышенной ГЗТ, идущих на плановые операции, позволит проводить им гипосенсибилизацию аллерготитрованием с индивидуально подобранной дозой антигена. Обычная схема состоит в 6- кратном введении антигена стафилококка в повышающихся от 1х10-6 до 1х10-1 дозах в течение 3-х недель. Описан метод, позволяющий определить наличие ГЗТ к стафилококковому антигену in vitro (Дизик Г.М., а.с. СССР № 1210095) — по увеличению времени свёртывания крови при наличии ГЗТ, что избавляет от необходимости проведения аллергодиагностики in vitro (на больном).
Таким образом, если подвести итог изложенного, наиболее значимые санитарно-противоэпидемические мероприятия по снижению риска возникновения ГСИ в хирургических стационарах можно объединить в три группы:
· выполнение персоналом требований, относящихся к гигиене, обработке рук, использованию защитной одежды;
· соблюдение необходимых норм лечения и ухода за пациентом;
· использование всех методов больничной гигиены, направленных на уменьшение количества возбудителей инфекции, имеющихся в стационаре.