Несколько основных схем назначения инсулина обеспечивают успешный контроль за диабетом у большинства лиц. Первоначальный выбор схемы зависит от типа диабета и желаемой степени контроля за уровнем глюкозы. Лица с инсулинозависимым сахарным диабетом должны стараться поддерживать концентрацию глюкозы в плазме в нормальном диапазоне. Иными словами целью инсулинотерапии должна быть нормогликемия. Для достижения этой цели требуется множество инъекций инсулина ежедневно. Многие из таких схем введения инсулина включают расщепление доз или смешанные дозы. Термин расщепленная доза подразумевает использование различных типов инсулина в данном режиме (например, инсулин быстрого действия и среднего действия). Схемы назначения инсулина включают этот метод расщепления доз и смешанного назначения инсулина с комбинацией инсулинов быстрого, среднего и длительного действия, которые предназначены для нескольких инъекций инсулина каждый день. При более распространенной инсулинотерапии лицам с диабетом необходима схема расщепления дозы с двумя инъекциями инсулина средней продолжительности действия с включением обычного инсулина или без него. В таких схемах обычно предусматривается введение двух третей инсулина средней продолжительности действия утром. Для достижения строгого контроля метаболизма были разработаны более интенсивные схемы введения инсулина, которые как можно ближе имитируют нормальную физиологическую функцию поджелудочной железы. При этом уровень глюкозы в крови поддерживают в нормальном диапазоне как можно больше. Лицо с диабетом, которому назначена такая интенсивная терапия инсулином, должен быть согласным на две или более инъекций инсулина в день совместно с самостоятельным определением уровня глюкозы в крови по меньшей мере четыре раза в день или чаще. Ключевое значение имеют соблюдение баланса диеты и физической активности вместе с соблюдением выбранного режима терапии. Лиц с диабетом обучают правильной коррекции доз инсулина с использованием алгоритмов, или рекомендаций, для достижения желаемого уровня глюкозы в крови. Интенсивная схема предназначена лицам, имевшим субоптимальный контроль при обычной терапии, обученным, умеющим самостоятельно определять уровень глюкозы, желающим добиться строгого контроля глюкозы в крови. Имеется множество различающихся по сложности протоколов назначения инсулина (рис. 47—3). Некоторые из наиболее часто используемых методов включают следующее. Рисунок 47-3. Протоколы введения инсулина. ** А - стандартный режим 2 раза в день (например, среднего действия и короткого действия). Б - режим введения инсулина три раза в день; предлагают пациентам с гипогликемией ранним утром, за которой следует рикошетная гипергликемия, или больным с гипергликемией ранним утром (феномен зари). В - многодозовый режим введения инсулина; 4 инъекции в день (инсулин короткого действия перед едой и инсулин длительного действия перед сном). Г - альтернативный многодозовый режим введения инсулина, состоящий из 5 инъекций (инсулин короткого действия перед едой и инсулин средней продолжительности действия перед сном). Затенения показывают перекрывающиеся области между инсулиновыми пиками. Две инъекции в день. Метод «две инъекции в день» использует дозы инсулина быстрого и среднего действия перед завтраком и перед ужином. Инсулин быстрого действия обеспечивает контроль за повышением глюкозы после завтрака и после ужина, а инсулин среднего действия с вечерней дозой, составляющей от половины до одной трети от утренней дозы, обеспечивает контроль после второго завтрака и в течение вечерних часов. Этой схеме часто отдается предпочтение, поскольку она позволяет эффективно контролировать уровень глюкозы в крови, обходясь всего двумя инъекциями в день. Недостатки такой схемы являются прямым результатом длительного эффекта инсулина среднего действия. Например, повышение утренней дозы инсулина среднего действия, предназначенное для контроля гипергликемии, возникающей после второго завтрака, приводит к увеличению концентрации циркулирующего инсулина в позднее послеобеденное и вечернее время. Риск гипогликемии затем увеличивается в вечерние часы, после назначения второй инъекции инсулина средней продолжительности действия. Другая проблема, связанная с длительным действием инсулина среднего действия, состоит в том, что пациент должен принимать второй завтрак и ужин вовремя, в противном случае у него возникает риск гипогликемической реакции. Три инъекции в день. Метод трех инъекций в день представляет собой применение инсулина быстрого и среднего действия в дозе перед завтраком, обычного инсулина в дозе перед ужином и низкую дозу инсулина среднего действия перед сном. Поскольку перекрывание двух доз инсулина среднего действия минимально, это позволяет эффективно решать проблему времени достижения пикового действия и повышенной концентрации инсулина. Этот метод также является эффективным способом поддержания приемлемого уровня глюкозы перед завтраком, поскольку доза инсулина среднего действия, принимаемая перед сном, назначается для коррекции повышения уровня глюкозы, связанного с действием гормонов. Недостатки этой схемы связаны с повышенным уровнем инсулина в то время, когда пациент спит. Это увеличивает вероятность ночной гипогликемии. Также необходимо оценивать время приема пищи так, чтобы оно близко совпадало с максимальным эффектом инсулина среднего действия во избежание гипогликемии. Многодозовый инсулин. Это лечение включает три или четыре инъекции инсулина короткого действия перед едой в сочетании с препаратом длительного действия, имитирующим базальную секрецию инсулина поджелудочной железой. Эта схема может состоять из трех предобеденных доз инсулина быстрого действия в сочетании с дозой инсулина длительного действия, назначаемой перед сном. Другая возможность включает инъекции инсулина длительного действия один раз в день или поделенную на две равные дозы, вводимые перед завтраком и перед ужином. Дозы инсулина быстрого действия назначают перед едой, это может совпадать, а может и не совпадать с назначением доз инсулина длительного действия. Эта схема обычно требует от трех до пяти инъекций в день. Инсулин длительного действия обеспечивает базальный уровень инсулина, который при назначении малых доз практически не имеет пика. Это постоянно обеспечивает пациента с диабетом инсулином для метаболических нужд в любое время; дозы инсулина быстрого действия перед едой могут назначаться перед едой или в соответствии со шкалой, известной как алгоритм, основанный на уровне глюкозы крови перед едой. Эта схема больше всего напоминает инсулиновые насосы, обеспечивающие базальный уровень инсулина путем непрерывного введения инсулина короткого действия и болюсные дозы перед едой. При этом человек может свободно изменять время и частоту приема пищи, зная, что базальный вровень циркулирующего инсулина будет доступен для обеспечения метаболической активности. Инсулиновые насосы. Инсулиновые насосы разработаны для обеспечения базального уровня обычного инсулина и болюсных доз, назначаемых перед едой. Обычно человек помещает иглу в подкожную ткань живота, меняя иглу от насоса по меньшей мере каждые 48 ч. Опасности, связанные с применением инсулиновых насосов, включают передозировку инсулина, прекращение введения инсулина и продолжение введения во время развития гипогликемии. Инсулиновый насос подходит не всем. Человек должен иметь хорошую мотивацию, способен часто оценивать действие насоса и иметь желание корректировать схему введения в соответствии с различными алгоритмами. Многие лица могут достичь тех же результатов с использованием интенсивной общепринятой терапии. Главным преимуществом этого метода считается ведение более динамичного образа жизни. Назначение инсулина. Для оптимального контроля метаболизма критическое значение имеет последовательная и правильная техника введения инсулина. Медсестра должна оценить процесс нескольких этапов введения инсулина пациентом. Эти этапы включают подготовку к инъекции с использованием одного вида инсулина или смешанных инсулинов и инъекцию инсулина, включая правильный выбор области введения. В настоящее время все виды инсулина выпускаются в двух основных дозировках: U-40 (40 Ед) и U-100 (100 Ед), обозначая количество единиц инсулина в 1 мл. Имеется также инсулин U-500 (500 Ед), однако его применяют редко. Имеются шприцы для U-40 и U-100. Инсулиновые шприцы вмещают 0,5 и 1 мл, что соответствует 50 и 100 ЕД инсулина U-100. Различные области, в которые можно вводить инсулин, обозначены на рис. 47-4. Лица с диабетом должны менять области введения инсулина для того, чтобы избежать проблем с гипертрофией или липоатрофией. Гипертрофия подкожной ткани, возможно, возникает в результате длительного повторного введения инсулина в одну и ту же область. Образующиеся фиброзные участки могут становиться твердыми и деформирующими. Липоатрофия - потеря жира в области повторных инъекций, приводящая к образованию деформирующего впадения в подкожной ткани. Липоатрофия редко возникает у лиц, которым вводят очищенный свиной или человеческий инсулин. Следует менять области введения инсулина (по 1 нед на каждую область) до тех пор, пока не использованы все области. При введении инсулина следует тщательно соблюдать определенные этапы. Последовательное выполнение методов и процедур играет ключевое значение для точного введения инсулина, как это отмечают в обучающей инструкции для пациентов. В случае смешивания инсулинов были опасения в возникновении изменений всасывания и действия между смешанными инсулинами. Например, в некоторых исследованиях было показано, что предварительное перемешивание приводит к потенциальному эффекту НПХ/ленте. Хотя предварительное перемешивание остается необходимым компонентом инсулинотерапии, медсестра должна передать больному некоторые указания, включая следующее: 1. Советуйте больному вводить инсулин первый раз немедленно после перемешивания, второй — через 60 мин затрудняет контроль метаболизма. 2. Используйте инсулины быстрого и среднего действия от одного и того же производителя; последовательно применяйте инсулин от одного и того же производителя. 3. Смесь обычного инсулина и НПХ следует использовать в течение 5 мин после смешивания, либо надо ждать 15 мин после смешивания (действие обычного инсулина может быть медленнее через 15 мин после смешивания). 4. Инсулин можно хранить при комнатной температуре. Если его заморозить, можно хранить смешанный инсулин в шприце на протяжении 14 дней (НПХ/обычный инсулин, ленте/обычный ИНСУЛИН).
медицина
:Natali Adigamova
Схемы введения инсулина.
Несколько основных схем назначения инсулина обеспечивают успешный контроль за диабетом у большинства лиц. Первоначальный выбор схемы зависит от типа диабета и желаемой степени контроля за уровнем глюкозы. Лица с инсулинозависимым сахарным диабетом должны стараться поддерживать концентрацию глюкозы в плазме в нормальном диапазоне. Иными словами целью инсулинотерапии должна быть нормогликемия. Для достижения этой цели требуется множество инъекций инсулина ежедневно. Многие из таких схем введения инсулина включают расщепление доз или смешанные дозы. Термин расщепленная доза подразумевает использование различных типов инсулина в данном режиме (например, инсулин быстрого действия и среднего действия). Схемы назначения инсулина включают этот метод расщепления доз и смешанного назначения инсулина с комбинацией инсулинов быстрого, среднего и длительного действия, которые предназначены для нескольких инъекций инсулина каждый день.
При более распространенной инсулинотерапии лицам с диабетом необходима схема расщепления дозы с двумя инъекциями инсулина средней продолжительности действия с включением обычного инсулина или без него. В таких схемах обычно предусматривается введение двух третей инсулина средней продолжительности действия утром. Для достижения строгого контроля метаболизма были разработаны более интенсивные схемы введения инсулина, которые как можно ближе имитируют нормальную физиологическую функцию поджелудочной железы. При этом уровень глюкозы в крови поддерживают в нормальном диапазоне как можно больше. Лицо с диабетом, которому назначена такая интенсивная терапия инсулином, должен быть согласным на две или более инъекций инсулина в день совместно с самостоятельным определением уровня глюкозы в крови по меньшей мере четыре раза в день или чаще. Ключевое значение имеют соблюдение баланса диеты и физической активности вместе с соблюдением выбранного режима терапии. Лиц с диабетом обучают правильной коррекции доз инсулина с использованием алгоритмов, или рекомендаций, для достижения желаемого уровня глюкозы в крови. Интенсивная схема предназначена лицам, имевшим субоптимальный контроль при обычной терапии, обученным, умеющим самостоятельно определять уровень глюкозы, желающим добиться строгого контроля глюкозы в крови. Имеется множество различающихся по сложности протоколов назначения инсулина (рис. 47—3). Некоторые из наиболее часто используемых методов включают следующее.
Рисунок 47-3. Протоколы введения инсулина. **
А - стандартный режим 2 раза в день (например, среднего действия и короткого действия).
Б - режим введения инсулина три раза в день; предлагают пациентам с гипогликемией ранним утром, за которой следует рикошетная гипергликемия, или больным с гипергликемией ранним утром (феномен зари).
В - многодозовый режим введения инсулина; 4 инъекции в день (инсулин короткого действия перед едой и инсулин длительного действия перед сном).
Г - альтернативный многодозовый режим введения инсулина, состоящий из 5 инъекций (инсулин короткого действия перед едой и инсулин средней продолжительности действия перед сном). Затенения показывают перекрывающиеся области между инсулиновыми пиками.
Две инъекции в день. Метод «две инъекции в день» использует дозы инсулина быстрого и среднего действия перед завтраком и перед ужином. Инсулин быстрого действия обеспечивает контроль за повышением глюкозы после завтрака и после ужина, а инсулин среднего действия с вечерней дозой, составляющей от половины до одной трети от утренней дозы, обеспечивает контроль после второго завтрака и в течение вечерних часов. Этой схеме часто отдается предпочтение, поскольку она позволяет эффективно контролировать уровень глюкозы в крови, обходясь всего двумя инъекциями в день.
Недостатки такой схемы являются прямым результатом длительного эффекта инсулина среднего действия. Например, повышение утренней дозы инсулина среднего действия, предназначенное для контроля гипергликемии, возникающей после второго завтрака, приводит к увеличению концентрации циркулирующего инсулина в позднее послеобеденное и вечернее время. Риск гипогликемии затем увеличивается в вечерние часы, после назначения второй инъекции инсулина средней продолжительности действия. Другая проблема, связанная с длительным действием инсулина среднего действия, состоит в том, что пациент должен принимать второй завтрак и ужин вовремя, в противном случае у него возникает риск гипогликемической реакции.
Три инъекции в день. Метод трех инъекций в день представляет собой применение инсулина быстрого и среднего действия в дозе перед завтраком, обычного инсулина в дозе перед ужином и низкую дозу инсулина среднего действия перед сном. Поскольку перекрывание двух доз инсулина среднего действия минимально, это позволяет эффективно решать проблему времени достижения пикового действия и повышенной концентрации инсулина. Этот метод также является эффективным способом поддержания приемлемого уровня глюкозы перед завтраком, поскольку доза инсулина среднего действия, принимаемая перед сном, назначается для коррекции повышения уровня глюкозы, связанного с действием гормонов.
Недостатки этой схемы связаны с повышенным уровнем инсулина в то время, когда пациент спит. Это увеличивает вероятность ночной гипогликемии. Также необходимо оценивать время приема пищи так, чтобы оно близко совпадало с максимальным эффектом инсулина среднего действия во избежание гипогликемии.
Многодозовый инсулин. Это лечение включает три или четыре инъекции инсулина короткого действия перед едой в сочетании с препаратом длительного действия, имитирующим базальную секрецию инсулина поджелудочной железой. Эта схема может состоять из трех предобеденных доз инсулина быстрого действия в сочетании с дозой инсулина длительного действия, назначаемой перед сном. Другая возможность включает инъекции инсулина длительного действия один раз в день или поделенную на две равные дозы, вводимые перед завтраком и перед ужином. Дозы инсулина быстрого действия назначают перед едой, это может совпадать, а может и не совпадать с назначением доз инсулина длительного действия. Эта схема обычно требует от трех до пяти инъекций в день.
Инсулин длительного действия обеспечивает базальный уровень инсулина, который при назначении малых доз практически не имеет пика. Это постоянно обеспечивает пациента с диабетом инсулином для метаболических нужд в любое время; дозы инсулина быстрого действия перед едой могут назначаться перед едой или в соответствии со шкалой, известной как алгоритм, основанный на уровне глюкозы крови перед едой. Эта схема больше всего напоминает инсулиновые насосы, обеспечивающие базальный уровень инсулина путем непрерывного введения инсулина короткого действия и болюсные дозы перед едой. При этом человек может свободно изменять время и частоту приема пищи, зная, что базальный вровень циркулирующего инсулина будет доступен для обеспечения метаболической активности.
Инсулиновые насосы. Инсулиновые насосы разработаны для обеспечения базального уровня обычного инсулина и болюсных доз, назначаемых перед едой. Обычно человек помещает иглу в подкожную ткань живота, меняя иглу от насоса по меньшей мере каждые 48 ч. Опасности, связанные с применением инсулиновых насосов, включают передозировку инсулина, прекращение введения инсулина и продолжение введения во время развития гипогликемии. Инсулиновый насос подходит не всем. Человек должен иметь хорошую мотивацию, способен часто оценивать действие насоса и иметь желание корректировать схему введения в соответствии с различными алгоритмами. Многие лица могут достичь тех же результатов с использованием интенсивной общепринятой терапии. Главным преимуществом этого метода считается ведение более динамичного образа жизни.
Назначение инсулина. Для оптимального контроля метаболизма критическое значение имеет последовательная и правильная техника введения инсулина. Медсестра должна оценить процесс нескольких этапов введения инсулина пациентом. Эти этапы включают подготовку к инъекции с использованием одного вида инсулина или смешанных инсулинов и инъекцию инсулина, включая правильный выбор области введения.
В настоящее время все виды инсулина выпускаются в двух основных дозировках: U-40 (40 Ед) и U-100 (100 Ед), обозначая количество единиц инсулина в 1 мл. Имеется также инсулин U-500 (500 Ед), однако его применяют редко. Имеются шприцы для U-40 и U-100. Инсулиновые шприцы вмещают 0,5 и 1 мл, что соответствует 50 и 100 ЕД инсулина U-100.
Различные области, в которые можно вводить инсулин, обозначены на рис. 47-4. Лица с диабетом должны менять области введения инсулина для того, чтобы избежать проблем с гипертрофией или липоатрофией. Гипертрофия подкожной ткани, возможно, возникает в результате длительного повторного введения инсулина в одну и ту же область. Образующиеся фиброзные участки могут становиться твердыми и деформирующими. Липоатрофия - потеря жира в области повторных инъекций, приводящая к образованию деформирующего впадения в подкожной ткани. Липоатрофия редко возникает у лиц, которым вводят очищенный свиной или человеческий инсулин. Следует менять области введения инсулина (по 1 нед на каждую область) до тех пор, пока не использованы все области.
При введении инсулина следует тщательно соблюдать определенные этапы. Последовательное выполнение методов и процедур играет ключевое значение для точного введения инсулина, как это отмечают в обучающей инструкции для пациентов.
В случае смешивания инсулинов были опасения в возникновении изменений всасывания и действия между смешанными инсулинами. Например, в некоторых исследованиях было показано, что предварительное перемешивание приводит к потенциальному эффекту НПХ/ленте. Хотя предварительное перемешивание остается необходимым компонентом инсулинотерапии, медсестра должна передать больному некоторые указания, включая следующее:
1. Советуйте больному вводить инсулин первый раз немедленно после перемешивания, второй — через 60 мин затрудняет контроль метаболизма.
2. Используйте инсулины быстрого и среднего действия от одного и того же производителя; последовательно применяйте инсулин от одного и того же производителя.
3. Смесь обычного инсулина и НПХ следует использовать в течение 5 мин после смешивания, либо надо ждать 15 мин после смешивания (действие обычного инсулина может быть медленнее через 15 мин после смешивания).
4. Инсулин можно хранить при комнатной температуре. Если его заморозить, можно хранить смешанный инсулин в шприце на протяжении 14 дней (НПХ/обычный инсулин, ленте/обычный ИНСУЛИН).