ДИАГНОСТИКА, ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ ♦ 🔸 Гипертрофическая кардиомиопатия — заболевание с выраженной концентрической гипертрофией стенки левого желудочка или межжелудочковой перегородки без дилатации его полости. Является наиболее распространенным кардиологическим заболеванием у кошек. Гипертрофическая кардиомиопатия — довольно распространенное заболевание, но точных данных по заболеваемости нет. Возраст заболевших колеблется в широких пределах и составляет в среднем 5–7 лет. Наиболее распространена среди таких пород, как мейн кун, рэгдолл, скоттиш-фолд, оцикет,британская, американская короткошерстная, бенгальская кошки. В патогенезе заболевания задействованы различные факторы. Утолщенная ригидная стенка левого желудочка препятствует заполнению его полости в фазу диастолы, что обусловливает увеличение левого предсердия. Развивающаяся гипертензия в легочных венах приводит к отеку легких. У некоторых животных возникают сердечная недостаточность по обоим кругам кровообращения (отек легких, плевральный выпот, редко асцит), аритмии. Застой крови в увеличенном левом предсердии способствует эмболии в ветвях аорты. В некоторых случаях наблюдается динамическая обструкция выходного такта левого желудочка. Недостаточная перфузия почек приводит к почечной недостаточности. Болезнь имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Предполагают участие патологического влияния катехоламинов на процессы возбуждения и сокращения миокарда, нарушения метаболизма кальция в миокарде, аномалий коллагена и межклеточного вещества, избытка гормона роста, аномалий сократительного белка миозина. 🔸 СИМПТОМЫ 🔸 • В анамнезе нередко отмечают одышку, анорексию, нарушение толерантности к физической нагрузке, внезапная смерть. • При аускультации часто наблюдают систолический шум и усиление верхушечного толчка, реже — ритм галопа (появление III или IV тона сердца). Приглушенные тоны сердца, уменьшение эластичности грудной клетки, частое и поверхностное дыхание могут свидетельствовать о плевральном выпоте. • Одышка, усиление дыхательных шумов и крепитация возникают при отеке легких. • У многих животных бывает слабый пульс на бедренной артерии. • Внезапный паралич задних конечностей и их похолодание, цианоз подушечек лап и когтевых лож, отсутствие пульса на бедренной артерии свидетельствуют о тромбоэмболии в артерии соответствующей конечности. • Иногда выявляют аритмию. Дифференциальную диагностику проводят с гипертиреозом, аортальным стенозом, артериальной гипертензией, акромегалией. Плевральный выпот требует исключения других его возможных причин: инфекции, новообразования. Для исключения артериальной гипертензии необходимо измерить АД. При гипертрофической кардиомиопатии оно может быть как нормальным, так и пониженным. 🔸ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 🔸 🔹 Клинические и биохимические анализы крови и мочи обычно без отклонений от нормы. У некоторых животных возможны признаки преренальной азотемии. 🔹 У кошек старше 6 лет следует определить содержание гормонов щитовидной железы в крови для исключения гипертиреоза, который приводит к гипертрофии миокарда, которую можно ошибочно принять за гипертрофическую кардиомиопатию. У некоторых кошек с гипертрофической кардиомиопатией может быть повышено содержание гормона роста. 🔹 Рентгенологическое исследование грудной клетки в вентродорсальной проекции часто выявляет увеличение правого и левого предсердий, шаровидный контур левого желудочка. У некоторых животных наблюдаются отек легких и/или плевральный выпот. Иногда при рентгенологическом исследовании и бессимптомном течении заболевания отклонений от нормы не обнаруживают. 🔹 Эхокардиография является ЗОЛОТЫМ СТАНДАРТОМ для выявления гипертрофической кардиомиопатии. Данным методом, можно обнаружить гипертрофию межжелудочковой перегородки (>6 мм) и задней стенки левого желудочка (>6 мм). Гипертрофия может быть симметричной (утолщены межжелудочковая перегородка и задняя стенка левого желудочка) или асимметричной (утолщена межжелудочковая перегородка или задняя стенка левого желудочка). Могут быть гипертрофированы и сосочковые мышцы. Фракция выброса не изменена или увеличена. Полость левого желудочка нормальная или сужена. Левое предсердие увеличено. Иногда наблюдаются систолическое движение створок митрального клапана, обструкция выходного отдела левого желудочка, редко — тромбы в левом предсердии. Необходимо помнить, что клинические признаки легкой гипертрофической кардиомиопатии могут встречаться в норме (например, у обезвоженных кошек и во время наркоза кетамином). Для правильной диагностики следует сопоставить данные физикального обследования и эхокардиографические признаки. Увеличение левого предсердия свидетельствует в пользу гипертрофической кардиомиопатии. 🔹 Патолого-анатомическое исследование. Полость левого желудочка не расширена. Межжелудочковая перегородка, сосочковые мышцы или стенка левого желудочка гипертрофированы. Левое предсердие увеличено. Створки митрального клапана утолщены. Нарушена структура гипертрофированного миокарда, миоциты расположены беспорядочно, наблюдаются интерстициальный фиброз, рубцовые изменения миокарда, сужение просвета интрамуральных коронарных артерий. 🔸 ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ 🔸 Не так давно появились генетические тесты для выявления предрасположенности к ГКМП. Американские кардиологи (Kathryn M. Meurs1, Ximena Sanchez, Ryan M. David и др.) в 2005 г обнаружили А31р мутацию в MYBPC3 гене (кодирует седечный миозин). В 2007 году в д-р Нюберг также обнаружил мутацию А74Т в гене MYBPC3, кроме того, была обнаружена мутация в кодоне R820W в MYBPC3 (у кошек породы рэгдолл). Таким образом на данный момент известны три мутации, ответственные за развитие ГКМП: А31р А74Т R820W Однако в 2010 г группа ученых из мюнхенского университета провела исследование популяции мейн-кунов с целью выявить закономерность между связью полиморфизмов A31p и А74Т и развитием гипертрофической кардиомиопатии. В исследовании приняли участие 83 кошки породы мейн-кун и 68 кошек разных пород. Результаты исследования: A31P был обнаружен у 18/83 (22%) Мэйн-кунов. Пятнадцать из 18 (83%) кошек с мутацией A31P были здоровы по эхокардиографическим исследованиям. (средний возраст 65 мес) A74T присутствовал у 28/79 (35%) мэйн-кунов и у 42/68 (62%) кошек других пород. 22 из 28 (79%) мэйн-кунов и 21/42 (62%) кошек других пород с мутацией A74T были здоровы (средний возраст 72-91 мес). Из 12 мэйн-кунов с ГКМП, 9 (75%) были негативны по A31P и 6 (50%) по A74T. ❗ Таким образом, не один генетический тест не давал объективной информации по развитию болезни у кошек. У кошек, генетически отрицательных по HCM тесту, регистрировали развитие болезни, а у большой части кошек, генетически положительных на мутации А31р и А74Т, эхокардиографических признаков болезни не выявили. Эхокардиографическое исследование имеет гораздо большую диагностическую ценность и высокую чувствительность. Кроме того, нельзя забывать о том, что ГКМП может быть следствием не только первичных генетических нарушений, но и вторичного характера (при увеличении АД, гормональных нарушениях), как правило вторичная ГКМП сопровождается равномерным увеличением всех камер сердца. 🔸 ЛЕЧЕНИЕ 🔸 Начальный этап лечения гипертрофической кардиомиопатии осуществляют в стационаре. Следует ограничить физическую активность, оградить животное от стрессов. При развитии застойной сердечной недостаточности уменьшают поступление натрия с кормом. Владельца следует проинформировать о том, что даже при бессимптомном течении болезни возможно развитие застойной сердечной недостаточности и тромбоэмболических осложнений, приводящих к внезапной смерти кошки. Если кошка получает препараты кумарина, необходимо избегать травм, которые могут вызвать кровотечение. Дилтиазем замедляет синусовый ритм, позволяет купировать суправентрикулярные (наджелудочковые) аритмии, улучшает диастолическое расслабление миокарда, расширяет коронарные и периферические сосуды, препятствует агрегации тромбоцитов. У некоторых кошек дилтиазем способствует уменьшению гипертрофии и размеров левого желудочка. Бета-адреноблокаторы замедляют синусовый ритм (при синусовой тахикардии более эффективны, чем дилтиазем), купируют предсердные и желудочковые аритмии, препятствуют агрегации тромбоцитов. Аспирин уменьшает агрегацию тромбоцитов, снижая риск тромбоэмболических осложнений. Аспирин противопоказан при беременности ввиду возможности тяжелых осложнений. Фуросемид назначают внутрь, внутримышечно или внутривенно. Фуросемид показан при отеке легких, плевральном выпоте и асците. Кошки высокочувствительны к фуросемиду, при его назначении возникает риск дегидратации, преренальной азотемии и гипокалиемии. После устранения отека легких дозу фуросемида снижают до минимально эффективной. При бессимптомном течении болезни препарат не назначают. Нитроглицериновую мазь наносят на лишенную волос паховую или подлоктевую область или на внутреннюю поверхность уха. Если ухо холодное, следует выбрать другое место. Нитроглицерин расширяет вены, снижает давление наполнения предсердий, купирует отек легких и плевральный выпот. Препарат часто используют в неотложных ситуациях для стабилизации состояния животного с тяжелым отеком легких или плевральным выпотом. При частом его применении развивается толерантность, поэтому следует соблюдать 12-часовой интервал между последней дозой одного дня и первой дозой следующего. Длительное использование мази возможно только с соблюдением такого прерывистого режима. Эналаприл. Показания к его применению при гипертрофической кардиомиопатии еще недостаточно определены. Авторы предлагают использовать препарат при повторном развитии застойной сердечной недостаточности или при плевральном выпоте. Эналаприл уменьшает содержание катехоламинов, ангиотензина II (возможно, способствующего гипертрофии миокарда), препятствует выделению калия при приеме диуретиков. К возможным неблагоприятным эффектам можно отнести обструкцию выходного отдела левого желудочка и гипотензию, обусловленные артериальной вазодилатацией. Клопидогрел уменьшает риск тромбоэмболических осложнений. Бета-адреноблокаторы + дилтиазем. Если несмотря на лечение бета-адреноблокаторами или дилтиаземом сохраняется тахикардия, можно применить комбинированную терапию этими препаратами. В процессе лечения следует своевременно выявлять развивающуюся брадикардию и гипотензию. Противопоказания. Бета-адреноблока торы, вызывающие периферическую вазоконстрикцию, не следует назначать при развитии тромбоэмболических осложнений. Если аритмии требуют их назначения, предпочтение отдают селективным бета-1-адреноблокаторам (например, атенололу). Артериальные вазодилататоры (например, гидралазин) могут вызвать или усугубить обструкцию выходного отдела левого желудочка. При болезни почек следует с осторожностью назначать ингибиторы АПФ. Последующее наблюдение Оценивают динамику симптомов — одышки, вялости, слабости, анорексии, пареза (паралича) задних конечностей. На начальном этапе лечения эналаприлом следует достаточно часто исследовать функцию почек. Для оценки влияния терапии на гипертрофию миокарда через 4 мес рекомендуется провести УЗИ. Если бета-адреноблокаторы или дилтиазем, назначенные при бессимптомном течении заболевания, не приводят к улучшению, их следует заменить и оценить эффективность спустя 4 мес. Возможные осложнения: левожелудочковая сердечная недостаточность, тромбоэмболия в ветви аорты с развитием паралича, аритмии сердца.
Солигорск. Ветеринарный кабинет.
♦ ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ КОШЕК
ДИАГНОСТИКА, ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ ♦ 🔸
Гипертрофическая кардиомиопатия — заболевание с выраженной концентрической гипертрофией стенки левого желудочка или межжелудочковой перегородки без дилатации его полости.
Является наиболее распространенным кардиологическим заболеванием у кошек.
Гипертрофическая кардиомиопатия — довольно распространенное заболевание, но точных данных по заболеваемости нет. Возраст заболевших колеблется в широких пределах и составляет в среднем 5–7 лет.
Наиболее распространена среди таких пород, как мейн кун, рэгдолл, скоттиш-фолд, оцикет,британская, американская короткошерстная, бенгальская кошки.
В патогенезе заболевания задействованы различные факторы. Утолщенная ригидная стенка левого желудочка препятствует заполнению его полости
в фазу диастолы, что обусловливает увеличение левого предсердия.
Развивающаяся гипертензия в легочных венах приводит к отеку легких. У некоторых животных возникают сердечная недостаточность по обоим кругам кровообращения (отек легких, плевральный выпот, редко асцит), аритмии.
Застой крови в увеличенном левом предсердии способствует эмболии в ветвях аорты.
В некоторых случаях наблюдается динамическая обструкция выходного такта левого желудочка.
Недостаточная перфузия почек приводит к почечной недостаточности.
Болезнь имеет аутосомно-доминантный тип наследования.
Предполагают участие патологического влияния катехоламинов на процессы возбуждения и сокращения миокарда, нарушения метаболизма кальция в миокарде, аномалий коллагена и межклеточного вещества, избытка гормона роста, аномалий сократительного белка миозина.
🔸 СИМПТОМЫ 🔸
• В анамнезе нередко отмечают одышку, анорексию, нарушение толерантности к физической нагрузке, внезапная смерть.
• При аускультации часто наблюдают систолический шум и усиление верхушечного толчка, реже — ритм галопа (появление III или IV тона сердца). Приглушенные тоны сердца, уменьшение эластичности грудной клетки, частое и поверхностное дыхание могут свидетельствовать о плевральном выпоте.
• Одышка, усиление дыхательных шумов и крепитация возникают при отеке легких.
• У многих животных бывает слабый пульс на бедренной артерии.
• Внезапный паралич задних конечностей и их похолодание, цианоз подушечек лап и когтевых лож, отсутствие пульса на бедренной артерии свидетельствуют о тромбоэмболии в артерии соответствующей конечности.
• Иногда выявляют аритмию.
Дифференциальную диагностику проводят с гипертиреозом, аортальным стенозом, артериальной гипертензией, акромегалией.
Плевральный выпот требует исключения других его возможных причин: инфекции, новообразования.
Для исключения артериальной гипертензии необходимо измерить АД. При гипертрофической кардиомиопатии оно может быть как нормальным, так и пониженным.
🔸ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 🔸
🔹 Клинические и биохимические анализы крови и мочи обычно без отклонений от нормы. У некоторых животных возможны признаки преренальной
азотемии.
🔹 У кошек старше 6 лет следует определить содержание гормонов щитовидной железы в крови для исключения гипертиреоза, который приводит к гипертрофии миокарда, которую можно ошибочно принять за гипертрофическую кардиомиопатию. У некоторых кошек с гипертрофической кардиомиопатией может быть повышено содержание гормона роста.
🔹 Рентгенологическое исследование грудной клетки в вентродорсальной проекции часто выявляет увеличение правого и левого предсердий, шаровидный контур левого желудочка. У некоторых животных наблюдаются отек легких и/или плевральный выпот. Иногда при рентгенологическом исследовании и бессимптомном течении заболевания отклонений от нормы не обнаруживают.
🔹 Эхокардиография является ЗОЛОТЫМ СТАНДАРТОМ для выявления гипертрофической кардиомиопатии. Данным методом, можно обнаружить гипертрофию межжелудочковой перегородки (>6 мм) и задней стенки левого желудочка (>6 мм). Гипертрофия может быть симметричной (утолщены межжелудочковая перегородка и задняя стенка левого желудочка) или асимметричной (утолщена межжелудочковая перегородка или задняя стенка левого желудочка). Могут быть гипертрофированы и сосочковые мышцы.
Фракция выброса не изменена или увеличена. Полость левого желудочка нормальная или сужена. Левое предсердие увеличено. Иногда наблюдаются
систолическое движение створок митрального клапана, обструкция выходного отдела левого желудочка, редко — тромбы в левом предсердии.
Необходимо помнить, что клинические признаки легкой гипертрофической кардиомиопатии могут встречаться в норме (например, у обезвоженных
кошек и во время наркоза кетамином). Для правильной диагностики следует сопоставить данные физикального обследования и эхокардиографические признаки. Увеличение левого предсердия свидетельствует в пользу гипертрофической кардиомиопатии.
🔹 Патолого-анатомическое исследование. Полость левого желудочка не расширена. Межжелудочковая перегородка, сосочковые мышцы или
стенка левого желудочка гипертрофированы. Левое предсердие увеличено. Створки митрального клапана утолщены. Нарушена структура гипертрофированного миокарда, миоциты расположены беспорядочно, наблюдаются интерстициальный фиброз, рубцовые изменения миокарда, сужение просвета интрамуральных коронарных артерий.
🔸 ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ 🔸
Не так давно появились генетические тесты для выявления предрасположенности к ГКМП. Американские кардиологи (Kathryn M. Meurs1, Ximena Sanchez, Ryan M. David и др.) в 2005 г обнаружили А31р мутацию в MYBPC3 гене (кодирует седечный миозин).
В 2007 году в д-р Нюберг также обнаружил мутацию А74Т в гене MYBPC3, кроме того, была обнаружена мутация в кодоне R820W в MYBPC3 (у кошек породы рэгдолл).
Таким образом на данный момент известны три мутации, ответственные за развитие ГКМП:
А31р
А74Т
R820W
Однако в 2010 г группа ученых из мюнхенского университета провела исследование популяции мейн-кунов с целью выявить закономерность между связью полиморфизмов A31p и А74Т и развитием гипертрофической кардиомиопатии.
В исследовании приняли участие 83 кошки породы мейн-кун и 68 кошек разных пород.
Результаты исследования: A31P был обнаружен у 18/83 (22%) Мэйн-кунов. Пятнадцать из 18 (83%) кошек с мутацией A31P были здоровы по эхокардиографическим исследованиям. (средний возраст 65 мес)
A74T присутствовал у 28/79 (35%) мэйн-кунов и у 42/68 (62%) кошек других пород. 22 из 28 (79%) мэйн-кунов и 21/42 (62%) кошек других пород с мутацией A74T были здоровы (средний возраст 72-91 мес). Из 12 мэйн-кунов с ГКМП, 9 (75%) были негативны по A31P и 6 (50%) по A74T.
❗ Таким образом, не один генетический тест не давал объективной информации по развитию болезни у кошек.
У кошек, генетически отрицательных по HCM тесту, регистрировали развитие болезни, а у большой части кошек, генетически положительных на мутации А31р и А74Т, эхокардиографических признаков болезни не выявили.
Эхокардиографическое исследование имеет гораздо большую диагностическую ценность и высокую чувствительность.
Кроме того, нельзя забывать о том, что ГКМП может быть следствием не только первичных генетических нарушений, но и вторичного характера (при увеличении АД, гормональных нарушениях), как правило вторичная ГКМП сопровождается равномерным увеличением всех камер сердца.
🔸 ЛЕЧЕНИЕ 🔸
Начальный этап лечения гипертрофической кардиомиопатии осуществляют в стационаре. Следует ограничить физическую активность, оградить животное от стрессов. При развитии застойной сердечной недостаточности уменьшают поступление натрия с кормом.
Владельца следует проинформировать о том, что даже при бессимптомном течении болезни возможно развитие застойной сердечной недостаточности
и тромбоэмболических осложнений, приводящих к внезапной смерти кошки. Если кошка получает препараты кумарина, необходимо избегать травм, которые могут вызвать кровотечение.
Дилтиазем замедляет синусовый ритм, позволяет купировать суправентрикулярные (наджелудочковые) аритмии, улучшает диастолическое расслабление миокарда, расширяет коронарные и периферические сосуды, препятствует агрегации тромбоцитов. У некоторых
кошек дилтиазем способствует уменьшению гипертрофии и размеров левого желудочка.
Бета-адреноблокаторы замедляют синусовый ритм (при синусовой тахикардии более эффективны, чем дилтиазем), купируют предсердные и желудочковые аритмии, препятствуют агрегации тромбоцитов.
Аспирин уменьшает агрегацию тромбоцитов, снижая риск тромбоэмболических осложнений. Аспирин противопоказан при беременности ввиду возможности тяжелых осложнений.
Фуросемид назначают внутрь, внутримышечно или внутривенно.
Фуросемид показан при отеке легких, плевральном выпоте и асците. Кошки высокочувствительны к фуросемиду, при его назначении возникает риск дегидратации, преренальной азотемии и гипокалиемии. После устранения отека легких дозу фуросемида снижают до минимально эффективной.
При бессимптомном течении болезни препарат не назначают.
Нитроглицериновую мазь наносят на лишенную волос паховую или подлоктевую область или на внутреннюю поверхность уха. Если ухо холодное, следует выбрать другое место.
Нитроглицерин расширяет вены, снижает давление наполнения предсердий, купирует отек легких и плевральный выпот. Препарат часто используют в неотложных ситуациях для стабилизации состояния животного с тяжелым отеком легких или плевральным выпотом. При частом его применении развивается толерантность, поэтому следует соблюдать 12-часовой интервал между последней дозой одного дня и первой дозой следующего. Длительное использование мази возможно только с соблюдением такого прерывистого режима.
Эналаприл. Показания к его применению при гипертрофической кардиомиопатии еще недостаточно
определены. Авторы предлагают использовать препарат при повторном развитии застойной сердечной недостаточности или при плевральном выпоте.
Эналаприл уменьшает содержание катехоламинов, ангиотензина II (возможно, способствующего гипертрофии миокарда), препятствует выделению калия при приеме диуретиков. К возможным неблагоприятным эффектам можно отнести обструкцию выходного отдела левого желудочка и гипотензию, обусловленные артериальной вазодилатацией.
Клопидогрел уменьшает риск тромбоэмболических осложнений.
Бета-адреноблокаторы + дилтиазем. Если несмотря на лечение бета-адреноблокаторами или дилтиаземом сохраняется тахикардия, можно применить комбинированную терапию этими препаратами. В процессе лечения следует своевременно выявлять развивающуюся брадикардию и гипотензию.
Противопоказания. Бета-адреноблока торы, вызывающие периферическую вазоконстрикцию, не следует назначать при развитии тромбоэмболических осложнений. Если аритмии требуют их назначения, предпочтение отдают селективным бета-1-адреноблокаторам (например, атенололу).
Артериальные вазодилататоры (например, гидралазин) могут вызвать или усугубить обструкцию выходного отдела левого желудочка. При болезни
почек следует с осторожностью назначать ингибиторы АПФ.
Последующее наблюдение
Оценивают динамику симптомов — одышки, вялости, слабости, анорексии, пареза (паралича) задних конечностей.
На начальном этапе лечения эналаприлом следует достаточно часто исследовать функцию почек. Для оценки влияния терапии на гипертрофию
миокарда через 4 мес рекомендуется провести УЗИ. Если бета-адреноблокаторы или дилтиазем, назначенные при бессимптомном течении заболевания, не приводят к улучшению, их следует заменить и оценить эффективность спустя 4 мес.
Возможные осложнения: левожелудочковая сердечная недостаточность, тромбоэмболия в ветви аорты с развитием паралича, аритмии сердца.