Льготное лекарственное обеспечение в России: как работает система, почему возникают отказы и как защищать право пациента (на примере больных сахарным диабетом)

Право гражданина на медицинскую помощь, включающую обеспечение необходимыми лекарственными препаратами и медизделиями, гарантировано Конституцией РФ и раскрывается в отраслевых актах.
Формальные отказы («нет в перечне», «нет денег», «нет на складе») правового значения не имеют, если препарат назначен по медицинским показаниям и в пределах действующих процедур.
В таких ситуациях эффективны досудебные обращения по вертикали здравоохранения, жалоба в Росздравнадзор и административный иск с обеспечительными мерами.
Нормативная рамка: от конституционных гарантий к порядку назначения и отпуска
Базовые гарантии.
Статья 41 Конституции РФ закрепляет право каждого на охрану здоровья и бесплатную медпомощь в гос- и муниципальных медорганизациях. Эта норма — исходная точка любой правовой аргументации по льготному лекобеспечению.
Отраслевое регулирование.
Закон № 323-ФЗ задаёт архитектуру оказания помощи и инструмент «врачебной комиссии» (ВК):
при жизненных показаниях, индивидуальной непереносимости, отсутствии терапевтической альтернативы ВК может принять решение о назначении препарата вне стандарта/клинических рекомендаций — и это легальный путь обеспечить пациента необходимым лечением, даже если конкретная торговая форма отсутствует в типовых перечнях.
Категории получателей и перечни.
• Постановление Правительства № 890 утверждает перечни групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарства и медизделия отпускаются бесплатно.
Сахарный диабет входит в такой перечень как самостоятельная категория; вместе с инсулином пациентам полагаются расходные материалы (шприц-ручки, иглы, тест-полоски и др.).
• Диабет отнесён к социально значимым заболеваниям (ПП № 715), что добавляет аргументов о приоритете обеспечения.
• Федеральный закон № 178-ФЗ закрепляет набор социальных услуг (НСУ), включающий обеспечение лекарственными препаратами и медизделиями по рецептам.
Назначение и отпуск.
Порядок назначения, формы рецептов и учёт бланков урегулированы приказом Минздрава № 1094н (24.11.2021).
Правила отпуска в розничном звене — приказ № 403н (11.07.2017) и новые Правила отпуска по приказу Минздрава № 100н от 07.03.2025 (вступают в силу 01.09.2025).
Ключевая новация 2025 года — «отсроченное обслуживание» рецептов.
С 1 сентября 2025 года, если препарата нет в наличии, аптека обязана:
• принять рецепт «на обслуживание» (проставить отметку «Рецепт принят на обслуживание»),
• обеспечить отпуск не позднее 10 рабочих дней, а для рецептов с пометкой «cito» — в 3 рабочих дня;
• при необходимости закупки — в 30 рабочих дней.
Сроки зафиксированы в приказе № 100н и устраняют практику «бесконечных визитов».
До 01.09.2025 регионы руководствуются действующей редакцией правил и территориальными регламентами; однако сама логика «принятия на обслуживание» уже применяется де-факто как надлежащая практика.
ЖНВЛП и ценообразование.
Правила формирования перечней (ПП № 871) и ежегодное обновление ЖНВЛП (распоряжение Правительства от 15.01.2025 № 10-р к распоряжению № 2406-р) — важный контур для закупок и ценообразования.
В 2025 году перечень расширен, что снижает риски дефицита и упрощает контрактацию.
Бюджетная рамка.
Программа государственных гарантий на 2025–2027 годы (ПП РФ от 27.12.2024 № 1940) определяет объёмы, финансовые нормативы и организационные механизмы предоставления бесплатной помощи, включая амбулаторное лекарственное обеспечение.
Типовые причины отказов — и почему они юридически несостоятельны
1. «Нет в перечне ЖНВЛП/региональном списке».
Верховный Суд последовательно указывает:
отсутствие позиции в ЖНВЛП не может снижать уровень государственных гарантий, если препарат назначен по медицинским показаниям (в т.ч. по решению ВК) и требуется для сохранения здоровья/жизни.
2. «Нет денег/контракта/поставка сорвалась».
Бюджетные и закупочные риски государства не перекладываются на пациента; обязательство обеспечить сохраняется.
Это подтверждается устойчивой судебной практикой об обязании региональных органов здравоохранения организовать обеспечение.
3. «Нет на складе/в аптеке».
С 01.09.2025 действуют предельные сроки отсроченного обслуживания; уже сейчас аптека обязана принять рецепт на обслуживание и информировать пациента о поступлении.
Отказ принять рецепт — нарушение правил отпуска.
Диабет: специальные аспекты (инсулиновые помпы, расходные материалы, сенсоры)
Позиция ВС РФ по делу № 58-КГ20-1:
если помпа выдана бесплатно по медицинским показаниям (решение ВК), расходные материалы к ней (инфузионные наборы, резервуары и т.п.) также подлежат бесплатному обеспечению.
Формальный довод «расходники не поименованы в перечне» признан неправомерным, иначе пациент фактически лишается работоспособного устройства и гарантированной помощи.
Эта логика воспроизводится и в более поздних делах, включая споры о датчиках/сенсорах мониторинга глюкозы.
Алгоритм защиты права пациента: досудебные шаги и обращение в суд
Шаг 1. Получить надлежащее назначение.
— При индивидуальной непереносимости, жизненных показаниях, отсутствии эквивалента — инициируйте рассмотрение на врачебной комиссии (протокол ВК — ключевое доказательство).
Назначение «вне стандарта» допустимо в силу 323-ФЗ и подтверждено правоприменительной практикой.
Шаг 2. Зафиксировать обращение в аптеку.
— Если препарата нет — требуйте постановки рецепта на отсроченное обслуживание с отметкой на обороте бланка/в электронном рецепте, сохраняйте копию/фото/уведомления.
С 1 сентября 2025 года — контрольные сроки 10/3/30 дней.
Шаг 3. Административные жалобы.
— Письменно главному врачу (требование выписать рецепт/обеспечить закупку/замену на эквивалент по МНН).
— В региональный департамент/минздрав.
— Росздравнадзор: онлайн-обращение через официальный сервис, при необходимости — обращение на горячую линию.
Шаг 4. Прокуратура.
— При системных нарушениях и бездействии органов — обращение в прокуратуру для мер реагирования.
(Практикуется параллельно с жалобой в РЗН; обоснование — нарушение конституционного права и госгарантий.)
Шаг 5. Судебная защита (КАС РФ).
— Подготавливается административный иск о признании бездействия незаконным и об обязании обеспечить лекарством/медизделиями;
надлежащим ответчиком в большинстве случаев выступает орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения (региональный минздрав) как организатор обеспечения.
— Меры предварительной защиты (ст. 85 КАС РФ): просите временно обеспечить препаратом на период рассмотрения дела — это критично для непрерывности терапии.
— При вынужденных покупках — заявляйте взыскание понесённых расходов и компенсацию морального вреда; такая практика широко встречается в делах о льготном обеспечении.
Доказательства и процессуальная гигиена
Юридически значимыми будут:
• выписки, назначения лечащего врача, протокол врачебной комиссии;
• рецепты (в т.ч. с пометкой «cito»), копии рецептов с отметкой «принят на обслуживание», уведомления аптеки;
• переписка и ответы органов (главврач, департамент/минздрав, Росздравнадзор);
• кассовые чеки и договоры при самостоятельной покупке, обоснование невозможности дождаться поставки без риска для здоровья;
• сведения о правовом статусе (категория по ПП № 890, наличие/неиспользование НСУ и пр.).
Эта «процессуальная гигиена» позволяет суду без промедления применить обеспечительные меры и удовлетворить требования по существу.
Почему «ЖНВЛП/стандарты» — не тупик: о правильной аргументации
В тесной связке работают медицинские показания (через решение ВК) и государственные гарантии (Конституция, 323-ФЗ, ПП № 890, Программа госгарантий).
Верховный Суд прямо указывал, что формальная отсылка к отсутствию в ЖНВЛП не может снижать объём гарантированной помощи.
Важнее показать суду: (i) наличие медицинской необходимости и (ii) невозможность заменить назначение эквивалентом без ущерба пациенту.
Практика по детям, орфанным пациентам и диабету иллюстративна и воспроизводима для взрослых пациентов при надлежащей доказательной базе.
Системные изменения и меры совершенствования
1. Новые сроки отсроченного обслуживания (10/3/30 дней) — «жёсткая» дисциплина розничного звена и понятные ожидания для пациентов; вступают в силу 1 сентября 2025 года.
Региональным органам стоит привести договоры поставки и маршрутизацию льготных рецептов в соответствие с новыми Правилами отпуска.
2. Расширение перечня ЖНВЛП-2025 (распоряжение № 10-р) — снижение дефицита по отдельным нозологиям, упрощение закупок и ценового регулирования.
3. ПГГ-2025–2027 (ПП № 1940) — рост финансирования и уточнение нормативов, что должно повысить предсказуемость обеспечения в амбулаторном сегменте.
Практическая схема действий юриста (шорт-лист)
1. Зафиксируйте медицинские основания: добейтесь решения ВК, при необходимости — корректировки назначения с учётом непереносимости/эффективности.
2. Обеспечьте доказательную «цепочку» в аптеке: постановка рецепта на обслуживание + контроль сроков (10/3/30 — с 01.09.2025).
3. Претензии: главврач → региональный минздрав → Росздравнадзор (онлайн-обращение/горячая линия).
4. Иск по КАС к региональному органу здравоохранения: требование об обязании обеспечить, ходатайство о мерах предварительной защиты, (при наличии) — взыскание расходов.
5. Для диабета с помпой/сенсорами обязательно ссылайтесь на позицию ВС (дело № 58-КГ20-1 и последующую практику): расходники обеспечиваются за бюджетный счёт.
Система льготного лекарственного обеспечения в России не сводится к механическому «есть/нет в перечне».
Правильная последовательность действий (ВК → фиксация рецепта → досудебные жалобы → КАС с обеспечительными мерами) и грамотная доказательная база обеспечивают высокие шансы на быстрый результат даже в «неудобных» случаях — от инсулиновых помп до редких схем терапии.
В 2025 году нормативные изменения (новые сроки отсроченного обслуживания, обновление ЖНВЛП, уточнение параметров ПГГ) делают систему формально более предсказуемой;
задача практиков — использовать эти инструменты и требовать их реального исполнения.
Нормативная база (куда смотреть)
• Конституция РФ, ст. 41 — право на охрану здоровья и бесплатную медпомощь.
• 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья…»:
• ст. 37 — помощь оказывается по порядкам/КР/стандартам; вне стандартов возможно по решению врачебной комиссии при жизненных показаниях/индивидуальной непереносимости (ключ для «неиз списка»).
• ст. 48 — регламент о врачкомиссии.
• 178-ФЗ «О гос. соц. помощи» — федеральные льготники и набор социальных услуг (НСУ) с правом на лекарства по рецептам.
• ПП РФ № 890 — перечни групп и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарства и медизделия отпускаются бесплатно
(для диабета — отдельная категория заболеваний, не привязана к инвалидности).
Для диабета прямо указаны инсулин, шприцы/ручки/иглы, тест-полоски и др. (список для диабета в приложении к 890).
• Диабет включён в перечень социально значимых заболеваний (ПП РФ № 715). Это усиливает аргументацию о приоритете обеспечения.
• ЖНВЛП: перечень и ценовое регулирование (Правила формирования перечней — ПП РФ № 871; перечень ЖНВЛП на 2025 г. обновлён распоряжением Правительства от 15.01.2025 № 10-р (к 2406-р)).
• Правила назначения (приказ Минздрава от 24.11.2021 № 1094н) и правила отпуска (приказ № 403н), новые Правила отпуска по приказу Минздрава № 100н от 07.03.2025 (вступают в силу 01.09.2025).
• Отсроченное обслуживание рецептов: Минздрав вернул предельные сроки — не позднее 10 раб. дней (обычно), 3 дня (cito), до 30 дней — если требуется закупка; вступает в силу 1 сентября 2025. Фиксация «Рецепт принят на обслуживание» и уведомление пациента — обязательно.
• Программа госгарантий-2025 — рамочная основа бесплатной помощи, в т.ч. лекарственной.
Все прямые ссылки на сайте: