Гастроэнтерологические осложнения лучевой терапии и их лечение: гепатит, поражение кишечника
Современные методики лучевой терапии существенно снижают вероятность развития осложнений лечения. Тем не менее, она существует, поэтому необходимо обращать внимание на тревожную симптоматику, в том числе через 3 и более месяцев после окончания лучевой терапии. Это повод для обращения к врачу, как к лечащему врачу-онкологу, так и к врачу-специалисту. О гастроэнтерологических осложнениях лучевой терапии и их лечении рассказывает Мария Юрьевна Успенская, врач-гастроэнтеролог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова. 🔸Лучевой гепатит Лучевое повреждение печени или лучевой гепатит в настоящее время встречается крайне редко. Это осложнение характеризуется воспалительно-некротическим процессом в клетках печени под действием облучения. Чаще носит волнообразный характер и не имеет какой-то специфической клинической картины, как правило, у пациента наблюдается кожный зуд, желтуха, общая симптоматика, астенизация. В лабораторных показателях – цитолитический синдром (увеличение АЛТ, АСТ), повышение уровня билирубина, снижение общего белка. Лечение не имеет какого-то специфического характера и включает гепатотропную терапию (например, адеметионин), инфузионную терапию, витаминотерапию. 🔸Лучевые поражения кишечника Лучевые поражения кишечника являются наиболее частыми проблемами пациентов, которые получают лучевую терапию. Как правило, это пациенты, проходившие лечение по поводу злокачественных заболеваний органов брюшной полости, малого таза, лимфатических узлов, ретроперитонеальных новообразований. В зависимости от локализации лучевые поражения кишечника разделяют на энтериты (поражения тонкого кишечника), ректосигмоидиты и проктиты. Тонкая кишка более чувствительна к облучению, чем толстая, но менее подвержена риску лучевого воздействия. Это связано с тем, что тонкая кишка имеет бóльшую подвижность и реже попадает в зону лучевого воздействия. Толстая кишка более радиорезистентный орган, но вследствие своего фиксированного положения и непосредственной близости к месту лучевого воздействия оказывается более уязвимой для поражения. Наиболее резистентной к лучевой терапии является прямая кишка. Лучевое поражение кишечника может носить сегментарный характер, когда задействована, например, прямая и сигмовидная кишка, а также сегмент тонкой кишки. Лучевые повреждения классифицируются в зависимости от сроков проявления, от локализации, от характера патологических изменений. В зависимости от времени возникновения и продолжительности такие изменения могут быть как острые, так и хронические. Для оценки степени тяжести гастроинтестинального мукозита ориентируются на степень выраженности диареи, болевого синдрома, нарушений всасывания питательных веществ, дегидратации. Острые лучевые поражения кишечника возникают за счёт прямого цитотоксического действия облучения. В слизистом и подслизистом слоях возникает неспецифическое воспаление, при этом может вовлекаться и мышечная пластинка. В результате происходит гибель клеток тонкого и толстого кишечника, снижение пролиферации клеток в криптах, укорочение ворсинок. То есть страдает непосредственно область, в которой происходит пристеночное переваривание, всасывание питательных веществ. В случае небольшой дозы облучения восстановление слизистой оболочки происходит в сроки от 2 до 4 недель. Признаки острого радиационного энтерита: • нарушение стула, причём это может быть, как диарея, так и запоры, вследствие развития стриктур (сужений просвета кишечника); • тошнота, рвота; • схваткообразные боли в животе; • появление слизи, крови в стуле; • кровотечения. Поздние лучевые поражения кишечника В основе поздних поражений, которые могут возникнуть спустя несколько месяцев и даже лет, лежит повреждение эндотелиальных клеток артериол, что приводит к ишемии и нарушению трофики, то есть, питания слизистой. При этом развивается фиброзирование в подслизистом слое. Чаще нарушения микроциркуляции возникают в сигмовидной и прямой кишке. В результате могут формироваться язвы и даже некрозы стенки кишки, вследствие чего происходит развитие стенозов (сужения просвета), что приводит к значительному нарушению функции кишечника. У пациентов с лучевым повреждением изменяется абсорбционная способность, т.е. нарушается всасывание питательных веществ, белков, липидов, витаминов, железа. Эти изменения наиболее выражены у пациентов с поражением тонкого кишечника. При поражении тонкой кишки прогноз более неблагоприятный, нежели при поражении толстого кишечника. Однако, в случае, когда развиваются осложнённые формы, которые сопровождаются развитием язв, некрозов стенки толстой кишки, то прогноз заболевания, конечно, ухудшается. При своевременно начатом лечении удаётся достичь облегчения состояния и длительной ремиссии заболевания. Лечение лучевых поражений кишечника Меры должны быть комплексными с применением терапии как местного, так и общего действия. Местное лечение направлено на снижение воспаления и стимуляцию репарации в повреждённом сегменте кишки, то есть восстановление собственно слизистой оболочки. Лечение лучевых поражений сходно с лечением воспалительных заболеваний кишечника. Базисными препаратами являются препараты 5-аминосалицилоой кислоты, причём это и внутренние и местные формы. В ряде случаев при тяжёлых формах поражения возможно использовать глюкокортикостероиды. Для коррекции нарушения всасывания питательных веществ, обезвоживания, белковой недостаточности или электролитных нарушений используется инфузионная терапия. То, что касается лучевых поражений кишечника, является их значительной особенностью, следует помнить о нарушениях микрофлоры, которые могут приводить к значительным нарушениям функций кишечника в длительном периоде, когда собственно воздействие лучевого облучения уже прекращено. Частым осложнением является присоединение инфекций, в том числе вызванной Clostridium difficile. В её лечении используют такие препараты как метронидазол, ванкомицин. При своевременно начатом лечении с этой инфекцией можно успешно бороться. В терапии для восстановления слизистой используют такие препараты как ребамипид. Также есть данные о положительном эффекте от приёма бутирата, инулина, некоторых пробиотических препаратов. В комплексной терапии используются ферментные препараты. При осложнённых формах лучевых поражений кишечника приходится прибегать к хирургическим методам лечения. Диета Важным элементом лечения при лучевых поражениях кишечника, как и всего желудочно-кишечного тракта, является диета. Питание должно содержать повышенное количество белков, достаточное количество жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ. Важным требованием к пище являются механически и химически щадящие способы приготовления, отсутствие грубой растительной клетчатки, консервированных, солёных, копчёных продуктов, агрессивных механически (семечек, орехов, сухариков) – это то, что нужно исключить на период лечения. Исключаются или ограничиваются молоко, молочные продукты, в связи с высокой частотой присоединения лактазной недостаточности. В тяжёлых случаях при поражении слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта прибегают к парентеральному и энтерально-зондовому питанию. Калорийность рациона должна быть высокой, также как и доза белка. Они составляют 1,0 — 1,5 г / кг массы тела пациента в сутки. Необходимо помнить о восполнении суточной потребности в микроэлементах, витаминах. При тяжёлых формах заболевания необходимо использование готовых питательных смесей, которые обогащены белками, другими высокопитательными веществами, жирными кислотами. Пациентам, имеющим какие-либо хронические заболевания гастроэнтерологического профиля, перед началом лучевой терапии следует посетить гастроэнтеролога с тем, чтобы минимизировать риски обострений этих заболеваний, своевременно купировать рецидивы и снизить риски развития собственно уже лучевого повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. #нмицПетрова
Гастроэнтерологические осложнения лучевой терапии и их лечение: гепатит, поражение кишечника
Современные методики лучевой терапии существенно снижают вероятность развития осложнений лечения. Тем не менее, она существует, поэтому необходимо обращать внимание на тревожную симптоматику, в том числе через 3 и более месяцев после окончания лучевой терапии. Это повод для обращения к врачу, как к лечащему врачу-онкологу, так и к врачу-специалисту.
О гастроэнтерологических осложнениях лучевой терапии и их лечении рассказывает Мария Юрьевна Успенская, врач-гастроэнтеролог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.
🔸Лучевой гепатит
Лучевое повреждение печени или лучевой гепатит в настоящее время встречается крайне редко. Это осложнение характеризуется воспалительно-некротическим процессом в клетках печени под действием облучения. Чаще носит волнообразный характер и не имеет какой-то специфической клинической картины, как правило, у пациента наблюдается кожный зуд, желтуха, общая симптоматика, астенизация. В лабораторных показателях – цитолитический синдром (увеличение АЛТ, АСТ), повышение уровня билирубина, снижение общего белка. Лечение не имеет какого-то специфического характера и включает гепатотропную терапию (например, адеметионин), инфузионную терапию, витаминотерапию.
🔸Лучевые поражения кишечника
Лучевые поражения кишечника являются наиболее частыми проблемами пациентов, которые получают лучевую терапию. Как правило, это пациенты, проходившие лечение по поводу злокачественных заболеваний органов брюшной полости, малого таза, лимфатических узлов, ретроперитонеальных новообразований. В зависимости от локализации лучевые поражения кишечника разделяют на энтериты (поражения тонкого кишечника), ректосигмоидиты и проктиты.
Тонкая кишка более чувствительна к облучению, чем толстая, но менее подвержена риску лучевого воздействия. Это связано с тем, что тонкая кишка имеет бóльшую подвижность и реже попадает в зону лучевого воздействия. Толстая кишка более радиорезистентный орган, но вследствие своего фиксированного положения и непосредственной близости к месту лучевого воздействия оказывается более уязвимой для поражения. Наиболее резистентной к лучевой терапии является прямая кишка. Лучевое поражение кишечника может носить сегментарный характер, когда задействована, например, прямая и сигмовидная кишка, а также сегмент тонкой кишки.
Лучевые повреждения классифицируются в зависимости от сроков проявления, от локализации, от характера патологических изменений. В зависимости от времени возникновения и продолжительности такие изменения могут быть как острые, так и хронические.
Для оценки степени тяжести гастроинтестинального мукозита ориентируются на степень выраженности диареи, болевого синдрома, нарушений всасывания питательных веществ, дегидратации.
Острые лучевые поражения кишечника возникают за счёт прямого цитотоксического действия облучения. В слизистом и подслизистом слоях возникает неспецифическое воспаление, при этом может вовлекаться и мышечная пластинка. В результате происходит гибель клеток тонкого и толстого кишечника, снижение пролиферации клеток в криптах, укорочение ворсинок. То есть страдает непосредственно область, в которой происходит пристеночное переваривание, всасывание питательных веществ. В случае небольшой дозы облучения восстановление слизистой оболочки происходит в сроки от 2 до 4 недель.
Признаки острого радиационного энтерита:
• нарушение стула, причём это может быть, как диарея, так и запоры, вследствие развития стриктур (сужений просвета кишечника);
• тошнота, рвота;
• схваткообразные боли в животе;
• появление слизи, крови в стуле;
• кровотечения.
Поздние лучевые поражения кишечника
В основе поздних поражений, которые могут возникнуть спустя несколько месяцев и даже лет, лежит повреждение эндотелиальных клеток артериол, что приводит к ишемии и нарушению трофики, то есть, питания слизистой. При этом развивается фиброзирование в подслизистом слое. Чаще нарушения микроциркуляции возникают в сигмовидной и прямой кишке. В результате могут формироваться язвы и даже некрозы стенки кишки, вследствие чего происходит развитие стенозов (сужения просвета), что приводит к значительному нарушению функции кишечника.
У пациентов с лучевым повреждением изменяется абсорбционная способность, т.е. нарушается всасывание питательных веществ, белков, липидов, витаминов, железа. Эти изменения наиболее выражены у пациентов с поражением тонкого кишечника. При поражении тонкой кишки прогноз более неблагоприятный, нежели при поражении толстого кишечника. Однако, в случае, когда развиваются осложнённые формы, которые сопровождаются развитием язв, некрозов стенки толстой кишки, то прогноз заболевания, конечно, ухудшается. При своевременно начатом лечении удаётся достичь облегчения состояния и длительной ремиссии заболевания.
Лечение лучевых поражений кишечника
Меры должны быть комплексными с применением терапии как местного, так и общего действия. Местное лечение направлено на снижение воспаления и стимуляцию репарации в повреждённом сегменте кишки, то есть восстановление собственно слизистой оболочки.
Лечение лучевых поражений сходно с лечением воспалительных заболеваний кишечника. Базисными препаратами являются препараты 5-аминосалицилоой кислоты, причём это и внутренние и местные формы. В ряде случаев при тяжёлых формах поражения возможно использовать глюкокортикостероиды.
Для коррекции нарушения всасывания питательных веществ, обезвоживания, белковой недостаточности или электролитных нарушений используется инфузионная терапия. То, что касается лучевых поражений кишечника, является их значительной особенностью, следует помнить о нарушениях микрофлоры, которые могут приводить к значительным нарушениям функций кишечника в длительном периоде, когда собственно воздействие лучевого облучения уже прекращено. Частым осложнением является присоединение инфекций, в том числе вызванной Clostridium difficile. В её лечении используют такие препараты как метронидазол, ванкомицин. При своевременно начатом лечении с этой инфекцией можно успешно бороться. В терапии для восстановления слизистой используют такие препараты как ребамипид. Также есть данные о положительном эффекте от приёма бутирата, инулина, некоторых пробиотических препаратов. В комплексной терапии используются ферментные препараты. При осложнённых формах лучевых поражений кишечника приходится прибегать к хирургическим методам лечения.
Диета
Важным элементом лечения при лучевых поражениях кишечника, как и всего желудочно-кишечного тракта, является диета. Питание должно содержать повышенное количество белков, достаточное количество жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ. Важным требованием к пище являются механически и химически щадящие способы приготовления, отсутствие грубой растительной клетчатки, консервированных, солёных, копчёных продуктов, агрессивных механически (семечек, орехов, сухариков) – это то, что нужно исключить на период лечения. Исключаются или ограничиваются молоко, молочные продукты, в связи с высокой частотой присоединения лактазной недостаточности.
В тяжёлых случаях при поражении слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта прибегают к парентеральному и энтерально-зондовому питанию. Калорийность рациона должна быть высокой, также как и доза белка. Они составляют 1,0 — 1,5 г / кг массы тела пациента в сутки. Необходимо помнить о восполнении суточной потребности в микроэлементах, витаминах. При тяжёлых формах заболевания необходимо использование готовых питательных смесей, которые обогащены белками, другими высокопитательными веществами, жирными кислотами.
Пациентам, имеющим какие-либо хронические заболевания гастроэнтерологического профиля, перед началом лучевой терапии следует посетить гастроэнтеролога с тем, чтобы минимизировать риски обострений этих заболеваний, своевременно купировать рецидивы и снизить риски развития собственно уже лучевого повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
#нмицПетрова