СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ТЕРАПИИ с курсом первичной медицинской помощи Задача № 18

Пациентка 45 лет поступила на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом гипертоническая болезнь II стадии.
Пациентка предъявляет жалобы на периодические, сильные головные боли в затылоч­ной области, слабость, плохой сон. Болеет около 5 лет, ухудшение состояния последние 2 месяца, после стрессовой ситуации. Назначенные врачом лекарства принимает нерегу­лярно, в основном, когда плохо себя чувствует. Диету не соблюдает, злоупотребляет ост­рой, соленой пищей, много пьет жидкости, особенно любит растворимый кофе. Не умеет самостоятельно измерять себе артериальное давление, но хотела бы научиться. Отмечает, что в последний год стало хуже, но старается не обращать внимания на болезнь и жить, как раньше.
Пациентка избыточного питания, рост - 162 см, вес - 87 кг. ЧДД - 20 в минуту, пульс - 80 ударов в минуту, ритмичный, напряжен, АД - 180/100 мм рт. ст.
Задания
1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестрин­ского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вме­шательства.
2. Объясните, как правильно собрать мочу на анализ по Зимницкому.
3. Продемонстрируйте на статисте измерение артериального давления.
Эталон ответа
1. Проблемы пациентки:
Настоящие: не понимает, что необходимо изменить образ жизни при гипертонической болезни; не представляет, как правильно питаться при артериальной гипертензии; не понимает необходимости ограничения соли и жидкости, пьёт много кофе; не умеет из­мерять себе артериальное давление; не понимает, что важно регулярно принимать предписанные врачом лекарства; плохо спит
Потенциальные: риск развития гипертонического криза, инфаркта миокарда, ин­сульта.
Приоритетная проблема пациентки: не понимает, что необходимо изменить образ жизни при гипертонической болезни.
Цель: пациентка продемонстрирует знания о правильном образе жизни при гиперто­нической болезни к концу недели.
План
Мотивация
1. Беседа о необходимость соблюдения диеты № 10
С целью ограничения соли и жидкости для снижения АД
2. Беседа с пациенткой и родственниками об устранении факторов риска.
С целью нормализации АД
3. Беседу с пациенткой и родственниками о необходимости постоянного приема ле­карственных препаратов
С целью поддержания АД на нормаль­ных цифрах и профилактики осложне­ний
4. Обучение пациентки правилам измерения артериального давления.
Для постоянного самоконтролироля АД
6. Взвешивание пациентки и контроль суточ­ного водного баланса.
С целью выявления задержки жидкости и контроля за массой тела.
Оценка: пациентка демонстрирует знания о диете, борьбе с факторами риска, необхо­димости постоянного приема лекарственных препаратов. Цель достигнута.
2. Студент доступно и грамотно объясняет пациентке правила сбора мочи по Зимниц­кому.
3. Студент демонстрирует на статисте измерение артериального давления.
Задача № 19
Пациент 60 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом ИБС, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность.
Жалобы на отеки нижних конечностей, значительное увеличение в размере живота, сердцебиение, слабость, незначительную одышку в покое. Одышка усиливается в гори­зонтальном положении, из-за чего плохо спит. Почти ничего не ест, страдает от необхо­димости ограничения жидкости, иногда пьёт воду «взахлёб». Считает себя обезображен­ным из-за больших размеров живота. Тревожен, на контакт идет с трудом. Боится пред­стоящей абдоминальной пункции.
Положение в постели вынужденное - ортопноэ. Кожные покровы цианотичные. Паци­ент неопрятен. Отеки стоп и голеней, ЧДД - 22 в минуту, пульс - 92 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД - 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме.
Задания
1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестрин­ского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вме­шательства.
2. Обучите пациента правилам определения водного баланса.
3. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии через носовую канюлю.
Эталон ответа
1.Проблемы пациента:
Настоящие: не понимает необходимости ограничения жидкости; не может спать в горизонтальном положении из-за асцита и усиления одышки; волнуется из-за пред­стоящей абдоминальной пункции; тяжело переживает изменение внешнего облика из-за асцита; не справляется с мероприятиями личной гигиены.
Потенциальные: риск развития пролежней; трофических язв в области нижних ко­нечностей, острой сердечной недостаточности.
Приоритетная проблема пациента: не понимает необходимости ограничения жидко­сти.
Цель: пациент понимает необходимость и ограничивает прием жидкости.
План
Мотивация
1. Беседа с пациентом и его родственниками о необходимости соблюдения диеты, ограни­чения жидкости. Предоставление для озна­комления литературы о заболевание.
Для предупреждения ухудшения состояния пациента и возникнове­ния осложнений; снижения уровня тревоги.
2. Обеспечить строгое соблюдение диеты № 10 с ограничением соли и жидкости (суточ­ный диурез + 400 мл), усилением белкового и витаминизированного питания. При жажде полоскать полость рта подкислёнными рас­творами, съесть ломтик лимона.
Для уменьшения отеков, восполне­ния потери белков и витаминов.
3. Обеспечить возвышенное положение в по­стели, используя функциональную кровать и упор для стоп; обеспечит постельный ком­форт.
Облегчение дыхания и улучшение сна.
4. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день.
Для обогащения воздуха кислоро­дом
5. Обеспечить взвешивание пациента 1 раз в 3 дня.
Для контроля уменьшения задержки жидкости в организме
6. Определение суточного водного баланса.
Для контроля отрицательного вод­ного баланса
7. Обеспечить уход за кожей и слизистыми.
Для профилактики пролежней и по­явления трофических язв
8. Контроль состояния пациента в динамике (цвет кожных покровов, показатели гемоди­намики)
Для контроля за состоянием паци­ента и предупреждения возможных осложнений.
Оценка: пациент понимает необходимость и ограничивает прием жидкости, демонст­рирует знания о принципах образа жизни при его заболевании. Цель достигнута.
2.Студент доступно и грамотно обучает пациента правилам определения водного ба­ланса
3. Студент демонстрирует оксигенотерапию через носовую канюлю в соответствии с алгоритмом.
Задача № 20
Пациент 28 лет поступает на стационарное лечение в эндокринологическое отделение с диагнозом: сахарный диабет 1 типа впервые выявленный. Предъявляет жалобы на су­хость во рту, жажду (выпивает до 5 литров в сутки), частое обильное мочеиспускание, слабость. Заболел недавно, но знает, что при диабете, ни при каких обстоятельствах, нельзя есть сладкое. Волнуется, что, возможно, придётся «жить на уколах».
Сознание ясное. Рост -178 см, вес - 75 кг. Кожные покровы бледные, сухие. На слизи­стой оболочке нижней губы трещина. Пульс - 88 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, АД - 120/80 мм рт. ст., частота дыхания - 18 в 1 минуту.
Задания
1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестрин­ского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вме­шательства.
2. Обучите пациента принципам диеты N 9
3. Продемонстрируйте на муляже технику п/к введения 12 ЕД инсулина.
Эталон ответа
1.Проблемы пациента:
Настоящие: дефицит знаний о заболевании, дискомфорт из-за жажды; не знает, как пра­вильно питаться при сахарном диабете; беспокоится о своём состоянии.
Потенциальные: риск развития кетоацидотической комы, гипогликемии; риск развития диабе­тической стопы; риск развития ретинопатии.
Приоритетная проблема: дефицит знаний о заболевании.
Цель: пациент будет иметь полную о своем заболевании.
План
Мотивация
1. Обеспечить питание согласно диете №9.
Для нормализации углеводного обмена.
2. Обеспечить пациенту лечебно-охрани­тельный режим.
Для снятия психоэмоционального напря­жения, тревоги, своевременной самодиаг­ностики прекомы.
3. Провести беседу с пациентом о сути его болезни.
Для активного участия пациента в лече­нии.
4. Обеспечить контроль за уровнем сахара в крови и моче.
Для коррекции дозы инсулина.
5. Обеспечить гигиенический уход за кож­ными покровами.
Для предупреждения присоединения ин­фекций.
6. Провести обучение больного правилам выполнения инъекций инсулина.
Для лечения заболевания и профилактики осложнений на амбулаторном этапе.
7. Осуществлять наблюдение за состоя­нием и внешним видом пациента (пульс, АД, ЧДД, состояние сознания).
Для своевременного выявления осложне­ний и оказания неотложной помощи при прекоматозном состоянии.
8. Провести беседу с пациентом и его род­ственниками о питании в соответствии с диетой № 9.
Для нормализации углеводного обмена и профилактики возможных осложнений.
9. Обеспечить психологическую под­держку пациенту.
Для комфортного состояния и уверенно­сти в положительном исходе лечения.
Оценка эффективности: пациент отмечает отсутствие жажды и улучшение самочув­ствия; демонстрирует знания о своей болезни, возможных осложнений и диете. Цель дос­тигнута.
2. Студент демонстрирует доступный уровень общения с пациентом, объясняет ему принципы диеты № 9.
3. Студент демонстрирует на фантоме технику подкожной инъекции инсулина в соот­ветствии с алгоритмом действия.
Задача № 21
Пациентка 36 лет поступила в эндокринологическое отделение с диагнозом сахарный диабет 1 типа, средней тяжести. Предъявляет жалобы на повышенный аппетит, жажду, полиурию, сильный кожный зуд, который не дает заснуть ночью. Знает принципы диети­ческого питания при диабете, но часто нарушает диету, так как «не может удержаться».
Поведение беспокойное, раздражительное из-за кожного зуда. Кожные покровы обычного цвета, сухие с многочисленными следами расчесов, ногти в неопрятном состоя­нии, отросшие. Пульс 78 - ударов в 1 минуту, ритмичный, АД - 120/80 мм рт. ст., частота ды­хания - 18 в 1 минуту, температура тела - 36,8 С. Рост - 168 см, масса тела - 60 кг.
Задания
1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестрин­ского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вме­шательства.
2. Объясните, как собрать мочу на сахар, оформите направление.
3. Продемонстрируйте на муляже технику подкожного введения 10 ЕД инсулина.
Эталон ответа
1. Проблемы пациента:
Настоящие: не может спать и отдыхать из-за сильного кожного зуда; допускает по­грешности в диете.
Потенциальные: риск инфицирования кожи из-за расчесов, риск развития гипо- и кетоацидотической ком; риск развития поздних осложнений.
Приоритетная проблема: не может спать и отдыхать из-за сильного кожного зуда.
Цель: пациентка отметит улучшение сна к концу 1-ой недели.
План
Мотивация
1. Обеспечить физический и психический покой пациентке, постельный комфорт.
Для улучшения общего состояния
2. Контроль соблюдения диеты N 9.
Для нормализации углеводного об­мена
3. Беседа с родственниками о характере пе­редач
Для исключения нарушений углевод­ного обмена
4. Обеспечить гигиену кожи пациентки (об­тирание, душ, ванна, уход за ногтями).
Для уменьшения кожного зуда и про­филактики инфицирования расчесов
5. Уход за промежностью, используя рас­творы антисептиков по назначению врача
Профилактика возможного инфициро­вания
6. Обеспечить смену хлопчатобумажного на­тельного и постельного белья по мере за­грязнения
Для улучшения комфортного состоя­ния
7. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течение 30 минут перед сном
Обогащение воздуха кислородом, нормализация сна.
8. Выполнение врачебных назначений (инсу­линотерапия)
Для нормализации углеводного об­мена, профилактики осложнений.
9. Осуществлять наблюдение за состоянием и внешним видом пациента (пульс, АД, ЧДД, состояние сознания).
Для своевременного выявления ос­ложнений и оказания неотложной по­мощи при прекоматозном состоянии.
10. Обеспечить контроль за уровнем сахара в крови и моче.
Для нормализации углеводного об­мена.
Оценка: пациентка отмечает улучшение сна, уменьшение зуда. Цель достигнута.
2. Студент доступно объяснит пациентке, как собрать мочу на сахар.
3. Студент демонстрирует на фантоме технику подкожной инъекции инсулина в соот­ветствии с алгоритмом действия.
Задача № 22
Пациентка 48 лет, находится в эндокринологическом отделении с диагнозом: гипоти­реоз.
Предъявляет жалобы на сонливость, слабость, апатию. Болеет несколько лет, но рас­сказать о своём заболевании не может («в организме мало йода или каких-то гормонов, от этого слабость»). Пациентка отмечает снижение памяти, рассеянность, часто забывает принимать лекарства. Из-за плохого настроения не может смотреть телевизор, читать, в основном лежит, бездумно глядя перед собой, или дремлет. Волосы и ногти находятся в неопрятном состоянии, при разговоре отмечается неприятный запах изо рта, но пациентка говорит, что «это ей всё равно».
Положение в постели активное. Рост - 164 см, вес - 88 кг. На вопросы отвечает пра­вильно, но медленно. Кожные покровы бледные, сухие, кисти и стопы холодные. Затруд­нено дыхание через нос из-за вазомоторного ринита. Пульс – 56 ударов в минуту, ритми­чен, слабого наполнения и напряжения, АД - 110/70 мм рт. ст., ЧДД - 16 в 1 минуту, темпе­ратура тела - 36,2 С.
Задания
1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестрин­ского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вме­шательства.
2. Обучите пациентку принципам рационального питания при данной патологии.
3. Продемонстрируйте технику взятия крови на гормоны щитовидной железы.
Эталон ответа
1. Проблемы пациентки:
Настоящие: угнетенность и апатия, связанная с дефицитом знаний о своём забо­левании; сонливость; забывает принимать назначенные врачом лекарства; не уде­ляет достаточно внимания вопросам личной гигиены, затруднено носовое дыха­ние из-за вазомоторного ринита.
Потенциальные: риск развития осложнений (миокардиодистрофия, снижение интел­лекта, памяти)
Приоритетная проблема: угнетенность и апатия, связанная с характером заболевания и дефицитом знаний о нём.
Цель: пациентка отметит некоторое улучшение настроения, станет более активной к концу недели.
План
Мотивация
1. Обеспечить физический и психический покой, постельный комфорт
Для комфортного состояния пациентки
2. Обеспечить доступ свежего воздуха по 30 минут 2 раза в день
Для обогащения воздуха кислородом пу­тем проветривания палаты по 30 минут
3. Обеспечить соблюдение диеты с огра­ничением холестерина и дополнитель­ным содержанием витаминов А, Е
Нормализация обменных процессов, повышение защитных сил организма
4. Обеспечить пациентку популярной ли­тературой по данному заболеванию
Для улучшения общего самочувствия па­циентки
5. Познакомить пациентку с человеком, больным гипотиреозом, но адаптиро­ванным к своему заболеванию
Для психологической поддержки, уве­ренности в благоприятном исходе.
6. Обеспечить поддержку со стороны се­мьи, попытается организовать интерес­ный досуг пациентки.
Для психологической поддержки.
7. Контроль приёма лекарств пациенткой
Обеспечение выполнения назначений врача
8. Стимулирование и контроль соблюде­ния личной гигиены пациентки
Улучшение настроения, попытка активи­зировать пациентку
Оценка: пациентка активно обсуждает проблемы, связанные с качеством своей буду­щей жизни, выражает решимость продолжать жить. Цель достигнута.
2. Студент обучает пациентку принципам рационального питания при данной патоло­гии.
3. Студент демонстрирует технику взятия крови из вены на гормоны щитовидной же­лезы.
Задача № 23
Пациентка 38 лет, находится в эндокринологическом отделении с диагнозом диф­фузно-токсический зоб. Предъявляет жалобы на общую слабость, потливость, плохой сон, изменение глаз и увеличение шеи в объеме. На вопросы отвечает быстро и пра­вильно, серьезно обеспокоена «безобразной внешностью». Говорит, что в последнее время без видимой причины участились конфликты в семье и на работе, стала очень раздражи­тельной. Из-за последней ссоры муж отказывается навещать её в больнице. Взрослая дочь живёт в другом городе.
Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы влажные, теплые. По перед­ней поверхности шеи зоб. ЧДД - 21 в 1 минуту, Пульс – 100 ударов в 1 минуту, АД - 140/80 мм рт. ст., температура тела - 36,9 С.
Задания
Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестрин­ского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вме­шательства.
Объясните пациентке, как подготовиться к УЗИ щитовидной железы
Продемонстрируйте технику внутримышечного введения витамина 1мл 6% витамина В1.
Эталон ответа
1.Проблемы пациентки:
Настоящие: испытывает тревогу, напряжение и беспокойство в связи с изменением внеш­него облика (пучеглазие, увеличение шеи); испытывает дефицит семейной поддержки; плохо спит.
Потенциальные: риск развития осложнений (нарушений ритма сердца, сердечной недостаточности, риск истощения).
Приоритетная проблема: испытывает тревогу, напряжение и беспокойство в связи с изменением внешнего облика (пучеглазие, увеличение шеи).
Цель: пациентка менее тревожна и подтверждает это к концу недели.
План
Мотивация
1. Обеспечить физический и психический покой
Для комфортного состояния паци­ентки
2. Беседа с пациенткой о заболе­вании, характерных изменениях поведения больных ДТЗ.
Для психологической поддержки, устранения дефицита знаний пациентки о заболевании.
3. Познакомить пациентку с другим боль­ным, имеющим аналогичное заболевание, но адаптированным к своему заболеванию
Для психологической поддержки
4. Беседа с мужем о заболевании жены и необходимости её поддержки.
Для психологической поддержки па­циентки
5. Обеспечить популярной литературой по данному заболеванию
Для улучшения общего самочувствия
Оценка: пациентка активно обсуждает проблемы, связанные с качеством жизни, вы­ражает уверенность в благополучном исходе. Цель достигнута.
2. Студент доступно объяснит пациентке, как подготовиться к УЗИ щитовидной железы.
3. Студент демонстрирует технику в/м инъекции на муляже в соответствии с алгорит­мом данной манипуляции.
Задача № 24
Пациентка 54 лет поступила в нефрологическое отделение с диагнозом хронический пиелонефрит. Предъявляет жалобы на тупые боли в поясничной области, болезненное и частое мочеиспускание, головную боль, общую слабость, плохой аппетит, беспокойный сон. Иногда не удерживает мочу при напряжении (кашле и другом усилии), в последнее время отмечает императивные позывы на мочеиспускание (может сделать 10-20 шагов по­сле появления позыва, «не успевает добежать до туалета»). Из-за этого очень угнетена, расстроена.
Сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы бледные, чистые, ЧДД -20 в минуту, пульс – 92 удара в минуту, удовлетворительных качеств, АД – 140/90 мм рт. ст., температура тела 37,6 С.
Задания
Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестрин­ского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вме­шательства.
Расскажите, как собрать мочу по методу Нечипоренко.
Продемонстрируйте технику внутримышечного введения 1 г ампициллина.
Эталон ответа
1. Проблемы пациентки:
Настоящие: дискомфорт из-за недержания мочи при напряжении и кашле, императивных позывах; плохо спит из-за частых позывов на мочеиспускание; отмечает снижение аппетита.
Потенциальные: риск развития опрелостей в области промежности; риск развития ХПН.
Приоритетная проблема: дискомфорт из-за недержания мочи.
Цель: у пациентки уменьшится дискомфорт из-за недержания мочи.
План
Мотивация
1. Обеспечить постельный режим в теплой палате
Для профилактики переохлаждения, уменьшения болей
2. Обеспечить соблюдение диеты № 7
Для повышения защитных сил орга­низма, уменьшения нагрузки на сис­тему мочевыделения
3. Обеспечить питьем по назначению врача в виде минеральной воды, клюквен­ного морса, соков, компотов.
Совет по уменьшению потребление жид­кости во второй половине дня.
Для купирования вос­палительного процесса.
Урежение позывов на мочеиспускание в ночное время и улучшение сна
4. Обеспечить гигиеническое содержание промежности пациентки (подмывание, смена нательного белья ежедневно)
Для профилактики вторичной инфек­ции, опрелостей.
5. Обеспечить пациентку мочеприемни­ком, поставить ширму в палате.
Даст совет опорожнять мочевой пузырь каждые два часа.
Для обеспечения комфортного состоя­ния
Профилактика и лечение недержания
Рекомендовать родственникам приобрести подгуз­ники для взрослых, впитывающие однора­зовые пелёнки, впитывающие прокладки, а также лечебные косметические средства для защиты кожи от появления опрело­стей.
Профилактика опрелостей
7. Беседы с пациенткой и её родственниками о необходимости соблю­дения диеты, личной гигиены, необходи­мости избегать переохлаждения
Обучение мерам профилактики обострений и развития осложнений.
Оценка: пациентка отмечает уменьшение дискомфорта из-за недержания мочи при напряжении и кашле, пациентка имеет возможность осуществлять, при необходимости, физиологические отправления в судно в палате, позывы на мочеиспускание стали реже и менее болезненны. Нет опрело­стей в области промежности. Цель достигнута.
2. Студент доступно объясняет пациентке, как подготовиться к сбору мочи по Нечипо­ренко.
3. Студент демонстрирует технику выполнения внутримышечной инъекции согласно алгоритму.