☯ 9 месяцев.

Гормональная терапия гонадотропинами

Если у женщины не происходит овуляция и не наступает беременность во время лечения кломифеном, то может быть назначена гормональная терапия человеческими менопаузальными гонадотропинами. В настоящее время эти гормоны извлекаются из мочи женщин после менопаузы, но разрабатываются и их синтетические варианты. Поскольку человеческие менопаузальные гонадотропины дорогостоящи и обладают тяжелыми побочными эффектами, врачи не рекомендуют их применять, пока нет достаточной уверенности в том, что причиной бесплодия является именно нарушение овуляции, а не патология сперматозоидов или маточных труб. Проведение данной терапии осуществляется под контролем специалистов, имеющих опыт в применении этих гормонов.

Человеческие менопаузальные гонадотропины, которые вводятся внутримышечно, стимулируют созревание овариальных фолликулов. Чтобы контролировать созревание, врач определяет содержание гормона эстрадиола в крови и проводит ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Дозы регулируют на основании реакции женщины на гормоны. После того как фолликулы созревают, женщине делают инъекцию другого гормона – человеческого хорионического гонадотропина, чтобы спровоцировать овуляцию. Хотя более чем у 95% женщин, которых лечили этими гормонами, происходила овуляция, беременность наступала только в 50–75% случаев. У женщин, получавших человеческие менопаузальные гонадотропины, в 10–30% случаях беременности развивается многоплодие.

Опасным осложнением при лечении человеческими менопаузальными гонадотропинами является синдром гиперстимуляции яичников, который развивается у 10–20% женщин, получающих это лечение. Данный синдром представляет угрозу для жизни, но обычно его возникновения можно избежать, если врач контролирует лечение и отменяет человеческий хорионический гонадотропин, когда эффект становится¬ чрезмерным. Человеческие менопаузальные гонадотропины, по-видимому, могут увеличивать опасность появления рака яичников, но доказательств этому недостаточно.

Иногда овуляция не возникает из-за того, что гипоталамус (часть головного мозга, которая координирует и управляет гормональной активностью) не вырабатывает гонадотропин-рилизинг-гормон, необходимый для овуляции. В этих случаях может использоваться синтетическая форма этого гормона, чтобы стимулировать овуляцию. Риск синдрома гиперстимуляции яичников при этом низок и не требуется тщательного контроля.

Патология маточных труб

Возможны аномалии как в строении, так и в функционировании маточных труб. Главные причины нарушения их функции – инфекционное воспаление, эндометриоз и хирургическая перевязка маточных труб (лигирование) в качестве средства стерилизации.

Причины нарушения функции маточных труб

Врожденные аномалии

Воспалительные заболевания органов малого таза

Внематочная беременность

Перфорация (прободение) аппендикса

Операция на органах брюшной полости

Эндометриоз

Предшествующая хирургическая перевязка (лигирование) труб

Гистеросальпингография

Чтобы определить, проходимы ли маточные трубы, врач выполняет гистеросальпингографию (специальное рентгенологическое исследование матки и маточных труб) вскоре после окончания менструации. С помощью этого метода диагностики также выявляют врожденные заболевания (врожденные пороки развития) матки и маточных труб, фиброматозные узлы в матке, спайки и срастания в матке или полости малого таза. По не до конца понятным причинам вероятность беременности слегка увеличивается после гистеросальпингографии. В связи с этим врач может подождать с назначением дополнительного обследования маточных труб, пока не станут ясны результаты в отношении беременности.

Если гистеросальпингография выявляет патологию, например спайки в полости матки, врач ее исследует с помощью гистероскопа (волоконно-оптической системы, которая вводится через шейку матки в ее полость). При гистероскопии можно рассечь спайки, таким образом увеличивая вероятность того, что у женщины наступит беременность.

Лапароскопия

Если необходима дополнительная диагностическая информация, то выполняется лапароскопия. Лапароскоп (гибкая волоконно-оптическая система) вводится в брюшную полость через небольшой разрез в брюшной стенке. Эта процедура, которая, как правило, проводится под общей анестезией, позволяет врачу произвести осмотр матки, маточных труб и яичников. Лапароскоп также может использоваться для удаления, например, обнаруженных очагов эндометриоза, рассечения спайки в полости малого таза.

После удаления очагов эндометриоз лечится лекарствами. Для подавления инфекций используются антибиотики. Чтобы восстановить проходимость маточной трубы, закупорка которой была вызвана внематочной (трубной) беременностью, перевязкой трубы или инфекционным воспалением, может быть предпринята хирургическая операция, но она приводит к высокой вероятности последующей внематочной беременности. По этой причине такая операция обычно не рекомендуется.

Патология шейки матки (шеечный синдром)

Слизь в канале шейки матки (нижней части матки, которая открывается во влагалище) препятствует поступлению бактерий из влагалища в матку и увеличивает срок жизнеспособности сперматозоидов. Эта слизь густая и непроницаемая для сперматозоидов до наступления фолликулярной фазыполость матки менструального цикла, когда в яичнике созревают яйцеклетка и фолликул. В конце этой фазы увеличивается содержание гормона эстрадиола, под действием которого слизь в шейке матки становится прозрачной и менее густой, что позволяет сперматозоидам проникать через нее и попадать в  и далее в маточные трубы, где происходит оплодотворение яйцеклетки.

Диагностика и лечение

Исследование, выполненное через 2–8 часов после полового сношения, позволяет установить жизнеспособность сперматозоидов в слизи канала шейки матки. Анализ проводится в середине менструального цикла, когда содержание эстрадиола наиболее высоко и происходит овуляция. В норме слизь прозрачная и может быть растянута на 8–10 см. В мазке при микроскопическом исследовании слизь имеет вид папоротника, а при большом увеличении в поле зрения обнаруживается не менее пяти активных сперматозоидов. При различных нарушениях слизь становится чрезмерно густой, в ней отсутствуют сперматозоиды или выявляется их склеивание (агглютинация), которое происходит из-за наличия в слизи антител к сперматозоидам. Такой отрицательный результат, однако, не всегда указывает на патологическое изменение именно слизи. Сперматозоиды могут отсутствовать в слизи из-за того, что они не попали во влагалище во время полового сношения, а слизь может быть чрезмерно густой только потому, что ее анализ был сделан не в надлежащий период менструального цикла. Таким образом, хотя данный метод исследования широко используется, его результаты недостаточно достоверны.

Лечение при установлении патологии слизи шейки матки включает внутриматочное оплодотворение, при котором семенная жидкость вводится непосредственно в матку, в обход слизи, и применение лекарств для разжижения слизи. Однако отсутствуют какие-либо доказательства того, что эти меры увеличивают вероятность наступления беременности.

Нераспознанные факторы

Даже когда причина бесплодия не распознана, пара часто может иметь детей. Лечение женщины кломифеном или человеческими менопаузальными гонадотропинами и введение отмытой спермы в матку может уменьшить время до наступления беременности. Если зачатие не происходит после 4-6 менструальных циклов, используются специальные методы, например оплодотворение in vitro или перенос гамет в полость матки.

Методы оплодотворения

Если другие виды лечения не позволяют достичь беременности, все больше бесплодных пар прибегает к оплодотворению in vitro (в пробирке). Эта процедура включает стимуляцию яичников, получение яйцеклеток, оплодотворение яйцеклеток, выращивание эмбриона в лаборатории и затем внедрение эмбриона в матку женщины.

Как правило, используется сочетание кломифена, человеческих менопаузальных гонадотропинов и агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (препаратов, которые стимулируют высвобождение гонадотропинов из гипофиза) для стимуляции яичников таким образом, чтобы созрело много яйцеклеток. Под контролем ультразвука врач вводит иглу через влагалище или стенку живота в яичник и получает несколько яйцеклеток из фолликулов. В лаборатории яйцеклетки помещают в специальную лабораторную посуду и оплодотворяют отмытой спермой. Приблизительно через 40 часов три или четыре эмбриона вводят в полость матки женщины через влагалище и канал шейки матки. Другие эмбрионы могут быть заморожены в жидком азоте и затем использованы позднее, если беременность не возникнет. Несмотря на введение нескольких эмбрионов, вероятность рождения одного доношенного младенца составляет только 18-25% при каждом помещении яйцеклеток в матку.

Если причина бесплодия неясна или выявлен эндометриоз при нормальном функционировании маточных труб, то может быть сделан внутритрубный перенос гамет (GIFT). Яйцеклетки и отмытую сперму получают таким же способом, как для оплодотворения in vitro, но яйцеклетки не оплодотворяют спермой в лаборатории. Вместо этого яйцеклетки и сперму вводят в ампулярный (дальний) конец маточной трубы женщины через брюшную стенку (с использованием лапароскопии) или через влагалище (под контролем ультразвука), чтобы яйцеклетка могла быть оплодотворена в маточной трубе. В большинстве центров по проблемам бесплодия вероятность успеха при каждой такой процедуре составляет 20-30%.

Разные варианты оплодотворения in vitro и GIFT включают перемещение более зрелого эмбриона (внутритрубный перенос зигот), использование донорских яйцеклеток и перемещение замороженных эмбрионов матери-донора. Использование этих методов сопряжено с моральными и этическими проблемами, в том числе вопросами относительно распоряжения консервированными эмбрионами (особенно в случаях смерти или развода), юридических аспектов родительских прав, если используется мать-донор, и избирательного уменьшения числа внедренных эмбрионов (наподобие аборта) в случаях, когда их развивается больше трех.

Оценка овариального резерва яичников

Когда лучше рожать детей? Порой у женщин и докторов мнения диаметрально противоположны.

Есть мнение, что мужчина в жизни должен сделать три вещи: построить дом, посадить дерево и вырастить сына. Основное же предназначение женщины – родить и воспитать детей. В последние годы молодежь больше увлечена образованием и карьерой. И все чаще женщины предпочитают рожать после 30 лет.

Однако зачать в это время куда сложнее, чем кажется на первый взгляд. Все дело в том, что с возрастом запас яйцеклеток в яичниках ( он называется овариальный резерв ) неуклонно снижается. И чем старше женщина, тем меньше у нее шансов забеременеть.

Коротко о главном

Овариальный резерв ( синоним – яичниковый резерв, фолликулярный запас ) – количество «спящих» фолликулов в яичниках женщины. Говоря спортивным языком, это – скамейка запасных. В каждом менструальном цикле часть этих фолликулов вступают в игру – начинают расти.

Но лишь один в конечном итоге начинает лидировать и, достигнув размеров 18-20 мм, овулирует.

Растущая в нем яйцеклетка после овуляции может быть оплодотворена сперматозоидом и при удачном стечении обстоятельств имплантируется в матку, дав начало новой жизни. Остальные же фолликулы, не дойдя до финиша, подвергаются обратному развитию.

О физиологии

В яичниках у девочки, находящейся в утробе матери, присутствует 7 миллионов фолликулов.

Но когда у этой девочки начинается менструация, их уже только 300-400 тысяч. Всего 1% из общего числа фолликулов, пройдя долгий путь природного отбора, овулирует.

После 35 лет количество фолликулов у женщины быстро сокращается. Когда оно достигнет тысячи, наступает естественная менопауза.

Успешная беременность напрямую зависит от естественной фертильности ( способности к зачатию ). Самая высокая вероятность зачать детей – у здоровых женщин от 20 до 25 лет. Именно этот возраст оптимален для деторождения.

С 25 лет возможность естественного зачатия снижается и к 40 годам достигает лишь 5%.

Причины снижения яичникового резерва:

- возраст;

- наследственный синдром преждевременного истощения функции яичников;

- операции на яичниках.

Как диагностировать снижение?

УЗИ. В ходе исследования вычисляют объем яичников, подсчитывают количество антральных фолликулов.

Определение уровня гормонов крови: фолликулостимулирующего гормона ( ФСГ ) и лютеинизирующего ( ЛГ ) в первую фазу цикла ( на 2-3 день ).

Есть прямая связь между уровнем этих гормонов и фолликулярным запасом. Повышенное содержание ФСГ – первый признак, что количество фолликулов на исходе.

Определение концентрации ингибина-В и антимюллерова гормона. К сожалению, в России эти параметры определяют только экспериментально.

Что делать, если запас снижен?

В каждом конкретном случае проблема решается индивидуально. Если показатели фолликулярного запаса позволяют, проводится программа ЭКО с использованием стимулирующих препаратов. Однако эффективность программы ЭКО в этом случае совсем невелика – около 15%.

Есть и второй вариант – донорство яйцеклеток. Однако решиться на это может не каждая.

Обычно донором яйцеклетки выступает молодая здоровая женщина. Впоследствии их оплодотворяют спермой мужа пациентки. Получившиеся эмбрионы генетически чужеродны, однако наступившая беременность обычно протекает нормально, и женщина-пациент приходится биологической матерью ребенка.

В заключение хотим посоветовать – рожайте детей до 30 лет. Ведь в этом возрасте фолликулярный запас обычно нормальный и чужого вмешательства не требуется.

Подсчет количества антральных фолликулов

Антральные фолликулы – это фолликулы небольшого размера (2-8 мм в диаметре), которые мы можем увидеть, измерить и посчитать при ультразвуковом исследовании. Трансвагинальное ультразвуковое исследование является оптимальным методом для подсчета этих небольших структур.

Дело в том, что количество антральных фолликулов имеет прямое соотношение с количеством примордиальных фолликулов, видимых только при микроскопическом исследовании, находящихся в яичниках.

Каждый примордиальный фолликул содержит предшественник яйцеклетки, который в будущем может ею стать.

Таким образом, подсчет антральных фолликулов, видимых при ультразвуковом исследовании, заменяет микроскопическое исследование яичников для точной оценки количества предшественников яйцеклеток.

Подсчет антральных фолликулов при ультразвуковом исследовании - простой и доступный метод для оценки овариального резерва.

Если проследить статистику рождаемости, выяснится, что больше всего детей «получается» осенью. Для тех, кто планирует влиться в ряды будущих родителей, мы собрали несколько популярных мифов о зачатии и попросили врачей их прокомментировать.

«ОСЕННИЕ» ДЕТИ КРЕПЧЕ ДРУГИХ?

Если под «осенними» подразумеваются зачатые в конце лета — начале осени, то да: многие исследователи отмечают, что такие дети в целом крепче и здоровее. Ничего сверхъестественного в этом нет: родители только что отдохнули (или в процессе), набрались положительных эмоций и витаминов, еще не перегружены рабочими проблемами, полны сил и оптимизма. Женщина, забеременевшая в августе—сентябре, как правило, хорошо питается — хотя бы потому, что на рынках еще много свежих овощей и фруктов, сезонных и недорогих.

Если беременность наступила в начале осени, ее первый триместр — самый важный, когда происходит закладка всех органов и систем ребенка — пройдет в относительно спокойный период, до начала сезона ОРЗ и эпидемии гриппа. Последние же недели беременности, чисто физически самые тяжелые для женщины, совпадут с весной — меньше риск упасть на скользком тротуаре, больше не нужно носить сто одежек, при этом на улице еще не так жарко, чтобы это увеличивало риск отеков. Ну и первые месяцы жизни ребенка в таком случае приходятся на лето, что тоже хорошо.

ПОСЛЕ ТАБЛЕТОК ВСЕ ПОЛУЧАЕТСЯ БЫСТРЕЕ?

А вот это чистая правда. Срабатывает эффект отмены (врачи называют его ребаунд-эффектом): пока женщина принимает противозачаточные таблетки (ОК), ее яичники «отдыхают», как только перестает — они активно включаются в работу.

Обычно способность к зачатию восстанавливается в течение 3 месяцев, а если таблетки принимали меньше полугода — еще быстрее. Такие короткие курсы до сих пор применяются для лечения бесплодия, когда оно вызвано тем, что яйцеклетка не созревает.

— Что вероятность зачатия после отмены противозачаточных резко возрастает, особенно важно помнить тем, кто, делая перерыв в приеме таблеток, не планирует беременность, — предупреждает Ирина Токарева, заведующая консультативно-диагностическим отделением межрайонного перинатального центра ГБ N5 г. Тольятти. — Поэтому все современные рекомендации говорят о том, что перерыв делать необходимо, только если вы планируете беременность.

ПОЛ РЕБЕНКА МОЖНО ЗАПЛАНИРОВАТЬ?

И да, и нет. Народные способы типа рождения мальчика у родителей-мясоедов и девочки у тех, кто налегает на молочное, врачи считают фольклором. Как и уверенность, что в жару получаются девочки, а в мороз — мальчики, «угадывание» пола по соотношению между возрастом матери и месяцем зачатия и т.д. Еще один способ, который якобы помогает выбрать пол ребенка или хотя бы угадать его раньше УЗИ, — время зачатия.

— Овуляция происходит примерно в середине менструального цикла, — объясняет гинеколог-репродуктолог Виктория Кротова, эксперт программы «Сюрпризов-нет!» — Точную дату можно узнать при помощи УЗИ, специальных тестов. Если оплодотворение произошло в дни, наиболее близкие к овуляции, вероятнее зачатие мальчика, так как сперматозоиды — носители XY-хромосом (мужские) «живут» меньше, чем носители XX-хромосом (женские). Чем «дальше» от овуляции дата зачатия, тем вероятнее девочка. В среднем сперматозоиды способны выживать в половых путях женщины до 96 часов.

Выходит, что рациональное зерно в этом методе есть, однако научного подтверждения, увы, нет. Тем не менее способ определения пола ребенка до зачатия существует.

— Речь идет о предимплантационной диагностике методом ПЦР или FISCH, вероятность которой близка к 100 процентам, — объясняет Виктория Кротова. — Она используется в программах ЭКО (так называемое оплодотворение в пробирке. — Ред.) c 1991 года для исключения рождения больного потомства у родителей, которые являются носителями каких-либо наследственных заболеваний, особенно тех, которые передаются только по мужской или женской линии (к примеру гемофилии).

В таких случаях определить пол ребенка необходимо по медицинским показаниям. Определение пола по желанию пары приветствуется не во всех клиниках. Мне часто приходилось отказывать в этом. По этическим соображениям мы не можем выбирать эмбрионы только мужского или только женского пола, в этом есть некое ущемление.

У ТЕХ, КТО ПРИНИМАЛ ОК ЧАЩЕ РОЖДАЮТСЯ БЛИЗНЕЦЫ?

Многие мечтают о близнецах и готовы сделать что-нибудь, что увеличило бы шанс на двойню. Есть, например, мнение, что вскоре после отмены противозачаточных таблеток (ОК) вероятность зачать двоих больше. Откуда ноги растут, в принципе понятно: после отмены может возникнуть эффект множественного созревания яйцеклеток и теоретически — многоплодная беременность. В таком случае речь идет о непохожих друг на друга близнецах: две яйцеклетки — два сперматозоида — два малыша. Как получаются совершенно одинаковые двойняшки, не знает никто — это причуда природы.

Но и близнецы после отмены таблеток лишь теория.

— Такая беременность обусловлена либо генетической предрасположенностью, либо случайностью, — говорит акушер-гинеколог Татьяна Казначеева, доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ. — Чаще всего двойни рождаются вследствие ЭКО.

При ЭКО в матку переносят сразу несколько оплодотворенных яйцеклеток — в расчете, что одна из них приживется. Иногда приживаются несколько.

— Из 100 случаев перенесенных двоен рождается не более 25, — говорит кандидат медицинских наук Ирина Токарева. — Кроме того, имеются данные, что такие двойни передаются по женской линии. Стремиться к этому не стоит — такие беременности гораздо чаще сопровождаются осложнениями.

КСТАТИ

Беременность мальчиком наступает немного чаще, чем девочкой — на 100 «девочковых» приходится примерно 103 зачатия мальчиков. Это заложено природой: мальчики хуже приспосабливаются к внешней среде и с рождения менее выносливы, чем девочки.

http://shestoe-chuvstvo.jimdo.com/диагностика-проблем-зачатия-консультации